Las fracturas y fisuras del sistema de atención en salud mental en Colombia

Pacientes con enfermedades mentales viven una crisis tras otra y llevan vidas de muy mala calidad porque el sistema de salud no las atiende de acuerdo con las características de estas. Muchos, con un gran esfuerzo, optan por pagar psiquiatras por su cuenta. Por Catalina Gallo.

Una madre me escribió por redes sociales para preguntarme si la podía ayudar, no tenía claro en qué consistía la enfermedad mental que le habían diagnosticado a su hijo y por la cual le recetaron medicamentos. Me contó que vive en un pueblo y que debe viajar a Montería, a dos horas de distancia, para que a su hijo lo vea un siquiatra una vez al mes o cada dos o tres meses. La última vez le dijo que su hijo es esquizofrénico y le recetó un medicamento que lo tiene como tonto, dijo ella. Me preguntó si eso que tiene su hijo es lo mismo que tengo yo. Le aclaré que no soy psiquiatra, pero que le podía decir con certeza que el trastorno bipolar y la esquizofrenia son diferentes.

Tengo un trastorno bipolar y publiqué el libro Mi bipolaridad y sus maremotos en el que cuento mi historia con la enfermedad y por ello me contactan muchas personas.

—¿Qué le explicó el siquiatra? —le pregunté.

—Nada —me respondió ella— solo me dijo que mi hijo ya no podrá estudiar.

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Entonces me explicó que había hecho todo lo posible para que él fuera el primer profesional de la familia, que quería ser abogado, pero que ahora con esas pastillas estaba dormido todo el tiempo y no podía pensar. Agregó que tenía cita hasta dentro de dos meses con el psiquiatra, que no podía pedirla antes porque no había disponibles y que ella le iba a quitar ese remedio a su hijo, porque él sí va a ser abogado. Le sugerí pedir una cita con un psiquiatra para resolver todas sus dudas y me respondió que iba a ahorrar para llevar a su hijo a otra ciudad y pagar una cita con otro especialista.

El caso de esta familia no es el único en el sistema de salud del país. La atención en salud mental no siempre tiene en cuenta las características propias de esta y esto hace que en muchos casos las personas y sus familias atraviesen una crisis tras otra. Pacientes con enfermedades mentales podemos llevar vidas productivas si recibimos atención en el momento justo para evitar una crisis y si tenemos la información necesaria para entender en qué consiste la enfermedad y como manejarla.

Esto no es precisamente lo que recibe esta familia que vive a dos horas de Montería, en un país donde no hay suficientes psicólogos ni siquiatras para atender a toda la población que los necesita y donde, además, los que hay están ubicados en las grandes ciudades. Con la telemedicina se han abierto nuevas opciones, que no siempre es la atención ideal, pero como dice Carlos Iván Molina Bulla, médico psiquiatra que hace parte de la Asociación Colombiana de Psiquiatría y es el representante ante el Consejo Nacional de Salud Mental, ante la falta de atención esta opción es mejor, aunque se sabe que no siempre es posible con una atención virtual crear una buena relación entre el paciente y el psiquiatra.
En el caso de esta madre y su hijo, nadie les explicó qué es la esquizofrenia, cómo funcionan los medicamentos y el sistema tampoco le dio la posibilidad de tener una cita médica en el momento oportuno. Por eso ella no sabe qué hacer con su hijo. Una persona con esquizofrenia puede tener alucinaciones de diferentes tipos, auditivas o visuales, por ejemplo, sentir mucha angustia y ansiedad, tener movimientos desordenados en su cuerpo, no poder pensar con claridad y no ser productiva. Una buena atención médica puede mejorar la calidad de vida de estas personas.

Según Vicky Pérez, psiquiatra y miembro de Reconecta, grupo que trabaja para ayudar a personas con enfermedades del trastorno del ánimo, la atención en salud mental es buena cuando es oportuna, cuando se establece una buena relación médico-paciente, donde el médico tiene la posibilidad de escucharlo el tiempo suficiente y brindarle el apoyo necesario en el número de citas. Si es necesaria la medicación, dársela; si se requiere citar a los familiares, que se puedan citar. “No todo es medicamento, porque este da respuesta a la variante biológica, pero cuando hablamos de salud mental hablamos de que se requiere todo el enfoque biopsicosocial, la psicoterapia cubre esta parte”. Precisa que “es necesario crear un vínculo para que el paciente se sienta escuchado, contenido”, por eso es importante que sea atendido siempre por el mismo profesional. Como dice ella, “la forma como vive una persona no queda escrita en su historia clínica, sino en la memoria de ese vinculo que se va construyendo en la relación del medico con el paciente”.

Crisis que se pueden evitar

Según Myriam Jimeno, presidenta de la Asociación Colombiana de Bipolares, los pacientes se quejan con mayor frecuencia de que sufren demoras en la asignación de citas con siquiatras, a veces tienen la necesidad de adelantarla y no pueden.

La segunda queja es la limitación en el tiempo de atención y esto tiene un efecto y es que durante la consulta el tratante se limita mucho a prescribir los fármacos, pero no escucha y orienta poco a la persona y, por último, le desconocimiento en las EPS de los derechos que tienen las personas a un número de sesiones de psicoterapia individual. Las personas tienen en terapia ambulatoria derecho hasta 30 sesiones de psicoterapia individual durante el año.

“Y es sabido que la psicoterapia individual es fundamental para lograr el equilibrio de las personas en las fases críticas”, afirma Jimeno.

Lo que puede implicar no tener una cita a tiempo es que cuando la persona comienza a detectar los síntomas que anuncian que viene una crisis, pero no recibe la atención a tiempo ya sea con medicamentos o con terapia, la crisis avanza y en algunos casos puede implicar hospitalización. Por ejemplo, en el caso de los pacientes con trastorno bipolar, en una manía la persona puede asumir conductas de riesgo, para ella y para otros, como hacer negocios imposibles y generar una quiebra económica en la familia, gastar más de la cuenta, consumir sustancias o tener una actividad sexual riesgosa y desmedida. Algunos han desaparecido por días y cuando los encuentran no recuerdan nada de lo sucedido.

Estas crisis no se dan de un día para otro, comienzan con unos síntomas que si se atienden a tiempo pueden evitarse los hechos graves. Cuando a los pacientes los educan para conocer cómo funciona la enfermedad en su caso, aprenden a buscar ayuda en el momento justo, pero en el sistema de salud del país no siempre la encuentran.

Conozco un muchacho de 22 años que tiene un trastorno bipolar, es responsable en el cumplimiento de sus citas y en la toma de medicamentos, lo atienden por la EPS y ha logrado tener una continuidad con el mismo psiquiatra, pero siente que necesita terapia y que no la ha recibido. Además, cuando se siente mal no consigue cita en ese momento. Él sabe que está en manía, por ejemplo, porque logra reconocer su estado mental (no todos los pacientes saben cómo hacerlo), pero no consigue cita con el psiquiatra, entonces le toca pasarla a palo seco, con riesgo para su vida y la de otros, y también con una gran posibilidad de terminar hospitalizado, como ya le ha sucedió. También ha pasado por depresiones sin atención en el momento indicado y ha estado en riesgo de intentar un suicidio.

Por situaciones como esta, muchos de quienes tienen la posibilidad económica de hacerlo o hacen grandes esfuerzos para ello, dejan de buscar atención en su EPS y terminan pagando psiquiatras privados a quienes pueden consultar en el momento oportuno y vivir en equilibro.

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Esa es la historia de Juana, una mujer de 30 años que empezó con los primeros síntomas de su enfermedad mental a los 14. Hubo una fiesta, tomó trago, sus papás la encontraron ebria, no despertaba, la llevaron al hospital San Ignacio de Bogotá y los médicos diagnosticaron que estaba deprimida. Empezó tratamiento con medicamentos, tuvo otros episodios de depresión mayor, uno psicótico y un intento de suicidio. La llevaron a una clínica siquiátrica, dice que la amarraron y ella solo se sintió confundida. Le diagnosticaron un trastorno bipolar, pero en el tratamiento todos los medicamentos le sentaban mal, ninguno le calmaba los síntomas. “Me sentía zombi, la mirada perdida, con mucha depresión e irritabilidad”.

Cuenta que cada vez que iba a consulta con un siquiatra y contaba lo que le estaba pasando, le aumentaban las dosis de los medicamentos o se los cambiaban, pero nunca tuvo terapia ni le explicaron qué tenía. Cuando debió ir a urgencias, esperó por muchas horas la atención, en un estado de miedo y angustia, propio de la enfermedad, y con ideas suicidas rondándole la cabeza.

Después le diagnosticaron esquizofrenia y de tantos intentos sin resultados positivos comenzó a desconfiar de los psiquiatras y a no contarles nada en las citas, hasta que desistió de sus tratamientos con la EPS y buscó un psicoanalista privado que es quien la atiende ahora. Ella no cree en los medicamentos, su último diagnóstico es un trastorno esquizoide de la personalidad.

¿La comparación es odiosa?

En mi caso, he podido comparar la atención de un psiquiatra particular, con la de un seguro médico y con la de la EPS, y cuando he utilizado esta última, no siempre me ha ido bien. Yo vivo estable, trabajo, soy productiva, tengo hijos y familia y he aprendido a manejar mi enfermedad, pero esto ha sido posible gracias a una combinación de factores, entre estos la buena atención psiquiátrica que he recibido, incluidos los medicamentos, el conocimiento de la enfermedad, tener la información necesaria, el apoyo de mi esposo, la terapia, acomodar mi estilo de vida, hacer ejercicio y dormir muy bien. Sin embargo, a pesar de no tener crisis desde hace más de quince años, dos los psiquiatras de la EPS me han dicho que me estoy tomando mal los medicamentos y que debo cambiar la forma de hacerlo. Yo tengo la información necesaria para saber que no debo hacer ningún cambio, porque en las enfermedades mentales encontrar los medicamentos, dosis y combinaciones que le sirven a un paciente puede ser muy difícil, a veces hay que tratar con varios y en el camino el paciente y la familia sufren mucho. Por eso, cuando los médicos logran el tratamiento farmacológico indicado, lo mantienen. Como explica la psiquiatra Ana Millán, si el tratamiento funciona sin causar problemas no tiene sentido cambiarlo.

En una de estas citas de la EPS solo me hicieron dos preguntas: ¿se ha sentido más triste de lo normal? ¿Se ha sentido mas activa de lo normal? Nunca hubo tiempo para la terapia y no siempre logré cita con el mismo profesional.

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Por fortuna, conozco mi cuerpo y puedo reconocer cualquier cambio en mi estado de ánimo por mínimo que sea y en esos momentos consulto a la psiquiatra de mi seguro médico y ella toma decisiones.

Mariana* está en el aprendizaje de reconocer sus síntomas antes de las crisis agudas de su trastorno bipolar para evitarlas. Ha sido tratada por siquiatría desde que tiene 14 años, ahora tiene 32 y desde hace un tiempo la atiende una psicóloga particular, porque no le fue bien con la EPS. Cuenta que cada vez que consultaba a los psiquiatras, cuando le hablaba de que estaba deprimida, “era como si les dijera cualquier cosa, era un trato inhumano”. Tampoco había tiempo en las consultas para tener terapia, se le acababa el medicamento y solo había la disponibilidad para solicitar las fórmulas al mes siguiente, muchas veces tuvo que pagar los remedios de su bolsillo. Ya logra que la EPS le dé sus remedios, pero la terapia y el manejo de su enfermedad lo hace con un profesional privado que le está enseñando a manejar sus manías. Sabe cómo detectar a tiempo sus depresiones antes de que se compliquen, pero cuando su ánimo se va hacía el otro extremo no logra reconocer a tiempo qué está pasado y por eso ha tenido varias hospitalizaciones.

El dolor de la hospitalización

Tanto Mariana como Juana dicen que su paso por los hospitales ha sido “traumático”. Juana ha pasado por varias clínicas de Bogotá y su experiencia ha sido negativa en todas. En una ocasión compartió habitación con una persona que estaba pagando una condena, ella sintió aún más miedo. En otro lugar, le tocó bañarse con agua fría y la comida se veían dañada. En una de sus hospitalizaciones llamó a su familia para que la sacaran el mismo día que llegó porque el lugar era terrible. La habían amarrado cuando ella estaba caminando, la acomodaron en una habitación con varias camillas a las que se les pegaba en la pared el nombre del paciente y no la atendían. Dice que conoció historias de otros pacientes que estuvieron en la Clínica Monserrat de Bogotá y tuvieron un buen trato, pero su EPS no atiende en este lugar.

Mariana, por su parte, cita una muy mala experiencia en la Clínica de Nuestra Señora de la Paz en Bogotá hace varios años. Llamó a su mamá para que la sacara de una vez y por medio de tutela logró que ahora solo la atiendan en la Clínica Monserrat. Dice la que diferencia es notoria. Esta última es limpia, con buena comida, con una atención más humana.

La Clínica de Nuestra Señora de la Paz cambió de administración hace un año y está en proceso de reforma. La visité y los cambios entre las instalaciones viejas y las renovadas realmente son notorios, los pacientes que han tenido condenados están aislados de los demás, han quitado las rejas de las ventanas de los espacios comunes, ahora los lugares son más claros que antes y también los pisos y los espacios comunes los han remodelado. Los pacientes que vi se encontraban bien atendidos.

Una familia tuvo a su madre hospitalizada en esta clínica y ella se consiguió un celular a escondidas, llamó una de sus hijas para contarle que la estaban maltratando, que la habían amarrado y le habían golpeado. Ante mis preguntas, la clínica revisó las grabaciones de las cámaras y lo que registra es que la paciente se inmovilizó. Ese procedimiento, explican los médicos, es necesario en ciertos momentos y la clínica afirma que no les pegan a sus pacientes. Gracias a la revisión de las cámaras encontraron que unos empleados habían fallado en un protocolo e iniciaron la investigación. La familia me explicó después que una vez pudieron ver a su mamá esta no tenía muestras de maltrato en su cuerpo, pero sí un dolor en el pecho que le siguió por varios días. En la clínica fueron enfáticos en que cualquier posible maltrato, de presentarse, será sancionado.

La mujer también se quejó de un trato obsceno por parte de un enfermero con groserías y maltrato verbal. La familia nunca se sintió a gusto y está tramitando la queja respectiva. Piden que a los pacientes se les trate con humanidad. Finalmente sacaron a su mamá de la Clínica de la Paz y la pasaron a Campo Abierto que también atiende en su EPS. La familia explicó que allí su mamá se sintió mucho más tranquila y a gusto. Explican que una diferencia muy grande es que en Campo Abierto la paciente tenía comunicación diaria con su familia a través de su celular y eso les dio mucha tranquilidad a todos, mientras que en la Clínica de la Paz no tenían esta opción. Los doctores explican que en muchos casos las familias son perjudiciales para los pacientes y por eso no siempre permiten el contacto.
Es importante anotar que muchos enfermos mentales deciden hospitalizarse por cuenta propia porque saben que necesitan estar en la clínica por un tiempo para ponerse a salvo y para mejorar.

El poder de la palabra

Poder hablar de la enfermedad mental con otras personas es muy útil y las personas no encuentran con quién hacerlo. Un 31 de diciembre recibí un mensaje en mis redes sociales de una madre que me preguntaban si podía hablar conmigo, porque su hija se acababa de intentar suicidar y no sabía a quién pedirle ayuda. Me escribió muchas preguntas, le respondí las que pude y al final se sintió más tranquila y solo me dijo que tenía miedo de hablar con otras personas porque no la iban a entender y con mi conversación comprendió la importancia de buscar a un psiquiatra. Nadie en la clínica le había explicado la importancia de buscar un profesional de salud mental para que atendiera a su hija después de un intento de suicidio.

Los grupos de apoyo suelen ser una buena ayuda para ciertos enfermos mentales, pero las EPS no cuentan con ellos. En uno de estos, por ejemplo, una paciente contó que durante muchos años tuvo crisis de manía y de depresión dos o tres veces al año, no era funcional y llevaba una muy mala vida, pero desde que asiste al grupo, entiende qué es la enfermedad, se siente acompañada y lleva cinco años totalmente estable. Dice que recibir información, hablar de lo que le sucede y encontrar a otras personas que tienen su misma enfermedad le ha dado estabilidad. Antes solo tenía la atención con la EPS para la administración de los medicamentos. Nunca le explicaron qué era la enfermedad, cómo podía manejarla y qué ajustes podía hacer en su estilo de vida para estar mejor.

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Carlos Iván Molina Bulla explica que no todas las EPS se comportan de la misma forma y que algunas tienen mayor disposición para dar las citas médicas a tiempo y que la atención varía en las diferentes regiones del país. “Hay experiencias demostrativas que dan cuenta de cómo se puede mantener la relación terapéutica con el paciente”. Algunos de estos casos se dan en Casanare y Antioquia y en su concepto sería interesante copiar esto en otras zonas del país. Es decir, sí existen pacientes que son atendidos siempre por el mismo psiquiatra, que reciben terapia y medicamentos oportunos, a pesar de las presiones de mercado que ejerce el sistema. “Tengo colegas muy cercanos que están involucrados en las EPS que deben lidiar con todo ello y aún así en ese corto espacio logran construir una alianza terapéutica”.

Los psiquiatras sí han insistido en la necesidad de que las citas sean por lo menos de 30 a 45 minutos para poder atender al paciente como lo necesita y hacer terapia. “Esta discusión de cuánto tiempo se necesita lleva 30 años, muchas IPS reducen el tiempo de consulta para que rinda más, pero esto no debería estar sucediendo, la recomendación ha sido desde la Asociación que los tiempos sean más largos”.

*Nombres cambiados por petición de la fuente.