Hospitales públicos, la caja negra de la salud y sin un panorama claro en la reforma Corcho

Foto: Murcy Jeison Riascos 

Los más de 900 hospitales públicos en Colombia que el Gobierno quiere volver la columna vertebral del sistema de salud no solo tienen enormes problemas financieros, sino de gestión, corrupción y politización. Análisis de DIARIO CRITERIO.

Como si se tratara de un mantra, la ministra de Salud, Carolina Corcho, y su equipo más cercano no paran de repetir que los hospitales públicos están quebrados porque las empresas promotoras de salud (EPS) les aún no les pagan billonarias deudas. Por eso, dice la funcionaria, es necesario salvarlos, sacrificando a las EPS que intermedian y se quedan con la plata. Con más recursos, los hospitales harán más. Todo un regreso a un camino que ya fracasó y a revivir los famosos ‘septiembres negros’.

Este diagnóstico es incompleto y oculta que, además de la financiación, también la ineficiencia, la falta de gestión, de dotación, la corrupción y la toma por parte de políticos, alcaldes o gobernadores de gran parte de hospitales y centros de salud públicos también hacen parte de la realidad que a diario viven cientos de miles de colombianos que asisten a estas instituciones.

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Antes de la reforma de 1993, el gobierno les asignaba un presupuesto anual a sus hospitales para que atendieran a la población. Como había pocos controles, mucha politización y un gran poder de los sindicatos, para agosto la plata de todo año ya era escasa, y en septiembre empezaban huelgas, protestas y amenazas de cerrar sus servicios o toda la institución para que el Estado les girara más recursos, algo que, por lo general, ocurría. De ahí, que el entonces ministro e ideólogo de la Ley 100, Juan Luis Londoño, hablara de los ‘septiembres negros’ y de cambiar la apropiación y el uso de los recursos de todos los colombianos.

El diagnóstico de los males que aquejan a los hospitales es complejo, variado, posiblemente al igual que las soluciones. Para ello, que debería ser el eje principal de trabajo del Ministerio de Salud y del Gobierno, no se requiere una reforma en el Congreso de la República que mejore el cuidado y la atención de millones de colombianos, especialmente de territorios y zonas marginadas, yal y como lo advierte la mayoría de exministros y expertos consultados por Diario Criterio.

La propuesta del Gobierno Petro es inyectarles billonarios recursos a esas entidades, convertidas en Empresas Sociales del Estado (ESE), figura creada en 1993 con la famosa reforma a la Ley 100, para que se encarguen, inicialmente, del primer nivel de intención y sean la puerta de entrada de los usuarios del sistema; además de crear o hacer parte de las redes locales, departamentales o regionales.

De hecho, esta semana, la propia ministra Corcho anunció un paquete de 3.5 billones de pesos, sin importar que se apruebe la reforma o se anuncie la reorganización que se quiere hacer, para financiar de manera directa las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) públicas. Plan que tampoco es nuevo, pues si algo ha sido permanente en la historia del país, antes y después de la Ley 100, ha sido la financiación, planes continuos de construcción, dotación, mejoramiento y salvamento de hospitales por parte del Estado, no solo desde el nivel central.

“Esta constate de los gobiernos de turno de salvar hospitales, intervenirlos o mejorarlos, para que después, desafortunadamente, los vuelvan a quebrar o se los tomen los mandatarios o políticos cuando los ven jugosos, es algo que debe debatirse y frenar. Pero en la reforma de la ministra Corcho no hay un diagnóstico serio sobre esto, ni de la injerencia política en la elección de los directores, ni de cómo parar el clientelismo, la corrupción o mejorar su administración o gestión”, advierte el exministro de Educación y Salud, Alejandro Gaviria.

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Diagnóstico complejo

En el país hay 928 Entidades Sociales del Estado (ESE o IPS públicas), de las cuales 792 son puestos de salud y hospitales de primer nivel de atención (85,34 por ciento); 110 son del segundo nivel (11,85 por ciento) y 26 son de tercer nivel (2,8 por ciento), según el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) a corte 15 de julio de 2022.

De estas, 224 ESE fueron creadas por las Asambleas Departamentales: 18 de tercer nivel, 101 de segundo nivel y 105 de primer nivel. Todos los departamentos (excepto Guainía) tienen al menos una ESE departamental funcionando hoy en su territorio. Solo en seis municipios no hay hospitales construidos.

De acuerdo con un profundo y detallado diagnóstico hecho por el Ministerio de Salud anterior, en cabeza de Fernando Ruíz, para garantizar la viabilidad de los hospitales públicos y crear verdaderas redes integrales en 91 regiones (Propuesta de redefinición de las características de operación de los hospitales públicos), publicado a mediados de 2022, quedó en evidencia que en 504 municipios, en los que viven unos 3.209.000 personas, la atención está a cargo de un único prestador, que en su mayoría, se trata de una ESE.

Si a estos se les suman otros 372 municipios que también están bajo un solo prestador de salud que recibe recursos del sistema y el Estado (mixto o privado, que responden poor 6.622.871 ciudadanos), quiere decir que, en 876 municipios, cerca de 9.450.000 personas están en un mercado monopólico de la salud. 

Lo positivo es que cerca de 40 millones de personas están en ciudades, municipios y regiones donde hay varias EPS y entidades de salud, lo que les permite, sobre el papel, escoger.

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De acuerdo con la narrativa que sustenta la reforma, los hospitales públicos, en especial de primer nivel, “presentan una alta obsolescencia tecnológica, deficiencia del personal de salud y de infraestructura debido a la pobre inversión de los gobiernos para el fortalecimiento de la red pública de hospitales. (Esto, porque) el mercado de la salud instaurado creó la tendencia a estimular la atención especializada en el alto nivel de complejidad que garantiza la sobrevivencia financiera de las instituciones”.

Esto se debe, según el Gobierno Petro, a que “la contratación de los prestadores de servicios de salud depende de las EPS y sus criterios mercantiles, sin ninguna regulación por parte del Estado, (que) descuidó las necesidades de salud de la población”.

Sin embargo, prácticamente todas instituciones públicas hacen parte de la red que la Nueva EPS tiene como soporte de sus operaciones en todo el territorio. Las demás EPS, como Sura, Sanitas, Salud Total, Coosalud o Famisanar también tienen a las ESE públicas o mixtas dentro sus redes regionales o locales, pues por Ley las tienen que contratar.

Gerencia y favores políticos

En el primer nivel de atención hay giro directo de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) por los servicios prestados o incluso por responder por un grupo de colombianos. Por su parte, las EPS les pagan directamente.

“Se está hablando en la reforma de que haya un subsidio a la oferta que, a decir verdad, ya existe para los hospitales de primer nivel. El reto para estas entidades ya no es financiero, sino de resultados, que hagan algo con los billones que reciben. De hecho, si no fuera por las EPS, que les auditan cuentas, exigen y piden resultados, el panorama sería desolador”, dice el exministro Gaviria.

Como bien lo ha dicho la ministra Corcho y muchos de sus antecesores en la oficina del Edificio Bejarano (Antiguo Urano, sede de esta cartera en Bogotá), una parte de los hospitales oficiales ha tenido que competir con otros privados, mixtos o también públicos, en donde el balance es diverso, pero preocupante.

La Nueva EPS, por ejemplo, les paga máximo a 60 días a los más de 900 hospitales públicos que tiene en su red, pero poco puede hacer para exigirles mejores resultados a muchas IPS que están capturadas por los directores, redes de contratistas o por políticos. Una de las consecuencias de la Constitución Política de 1991 fue la descentralización y atomización de la responsabilidad y de recursos del Estado con los hospitales e instituciones educativas públicas.

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Lo preocupante es que, a pesar de recibir suficientes recursos para operar, cerca del 40 por ciento de las ESE fueron categorizadas por el mismo Ministerio de Salud, antes de la llegada de Corcho, en riesgo financiero medio y alto. Asimismo, como lo señaló en su momento el encontrarlo general Felipe Córdoba, el 60 por ciento muestra problemas económicos.

Además, hace cuatro años, la Supersalud encontró 400 hospitales en el Plan de Gestión Integral del Riesgo, los cuales no cumplían con los estándares financieros del Ministerio de Hacienda. De acuerdo con la última evaluación, realizada en el 2019, la cifra era de 178.

“Aunque hubo una importante reducción, no deja de ser preocupante el riesgo financiero de estos centros asistenciales que, para su supervivencia, dependen del gobierno de turno; la disposición política de asambleas y concejos municipales que, a pesar de aprobar más recursos para su funcionamiento, los dejan en manos de los gerentes que, a su vez, en gran medida, sus cargos penden de favores o acuerdos con los mismos mandatarios o políticos”, dijo un importante exfuncionario de la Superintendencia.

Hoy por hoy, la realidad de cuántos hospitales están en riesgo financiero no se conoce, pues la categorización que debe hacerse de manera periódica por parte de este Ministerio se suspendió por la pandemia del covid-19. Le corresponde al actual Gobierno dar a conocer los resultados de la categorización, sobre todo cuando se está ad portas de que reformar la salud y de centrar toda la operación en estas instituciones de las que, a la fecha, no se tiene un panorama claro de su situación financiera y administrativa.

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Crisis de gestión y desconfianza

En contravía del relato que el Gobierno esgrimió en la justificación de la reforma a la salud, varios estudios, como el realizado por Santos Ospina en 2016 y la Propuesta de redefinición de las características de operación de los hospitales públicos, adelantada por el propio Ministerio de Salud, señalan, por el contrario, que el Estado sí ha hecho inversiones de manera permanente en la red pública y que “los cuantiosos recursos que han sido capitalizados por el sector y el superávit que han registrado los fondos departamentales entre el 2009 y el 2014 sugieren que ya no se trata de una crisis financiera, sino de una crisis de gestión y desconfianza en la institucionalidad del sistema, generando problemas de eficiencia, con implicaciones sobre la prestación de los servicios; situación que no se resuelve únicamente desde la óptica financiera, sino con medidas que fortalezcan la capacidad de gestión”, operación y gobernanza.

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Entre 2019 y 2021, los hospitales públicos tuvieron ingresos de 40,01 billones de pesos; solo en 2014 la cifra ascendió a 14.8 billones, y pudo ser mayor. En 2021 lograron traer a la caja el 64 por ciento de lo facturado, equivalente al 68 por ciento de lo cobrado en el régimen subsidiado y el 52 por ciento en el contributivo.

“No quiere decir que las EPS no les paguen, sino que la mayoría de las ESE no tiene ni el talento ni la capacidad para facturar y cobrar debidamente lo que hacen. Este es un asunto que debería ser prioridad del Gobierno y de los mandatarios”, dice un exministro de Salud de los cuatro consultados por Diario Criterio.

¿Qué hicieron con estos recursos billonarios que recibieron? La gran mayoría se destinaron a gastos de funcionamiento y personal, este último, con un alto incremento, explicado, en gran medida, por la pandemia del covid-19. En 2021 se destinaron 11.36 billones de pesos, mientras que, en 2020, fueron 10.18 billones, en especial para servicios personales indirectos, que están disparados.

El total de gasto de personal presentó un aumento de 51,56 por ciento, al pasar de un total de 5.91 billones en 2015 a 8.96 billones en 2021 (cifras en pesos constantes del 2021). El 33,41 por ciento fueron empleados fijos, mientras que el 66,59 fue a contratistas, lo que significa que, de llevarse a todos a la planta de empleados permanentes, el Estado debería destinar entre media y una reforma tributaria recursos que podrían servir para mejorar las instituciones y redes.

¿Dignificación o Fecode de la salud?

Una de las propuestas fundamentales de la reforma a la salud es la dignificación y formalización laboral, que, de hacerse, haría que los hospitales tengan que destinar prácticamente la mayoría de sus ingresos para financiar las plantas permanentes, adicional a otros billones más que les tendría que girar el Gobierno, recursos que podrían destinarse a mejorar las instalaciones, equipos y servicios.

“Realmente, lo que busca el Gobierno Petro con esta formalización es crear un gran Fecode de la Salud para que apodere de la vocería de los pacientes y colombianos”, dijo otro exministro consultado por Diario Criterio.

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El país del Sí, de Petro y Francia y de la mala salud

Dentro de la argumentación esgrimida por la ministra Corcho y el Gobierno en el proyecto de reforma a la salud se dice que, adicional “a lo ya evidenciado en los territorios apartados y con las poblaciones dispersas, acerca de la forma como la oferta de los servicios de salud —determinada por el mercado— no llega a la población pobre, alejada de los centros urbanos, se ha encontrado evidencia más fuerte de este indeseable efecto del alejamiento de los servicios de la población pobre en las grandes ciudades”, como lo mostró una investigación realizada por el Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID) de la Universidad Nacional.

“La investigación deja abierta la pregunta de cómo asigna y distribuye el mercado, pues supuestamente el aseguramiento es universal y, en consecuencia, la garantía de la demanda previamente financiada garantizaba el acceso igualitario y sin discriminación de la población a los servicios. Otro interrogante que surge es: ¿puede el Estado garantizar una oferta mínima de servicios que responda a las necesidades de los usuarios, si los esfuerzos son insuficientes para compensar el desastre en términos de desigualdad que genera este Sistema? Esta situación se da por la hegemonía y el ineficaz control realizado sobre las EPS aseguradoras, quienes ejercen su posición dominante en la contratación de los prestadores y la absoluta negación al ciudadano del derecho de escoger donde recibir el servicio. Los contratos entre aseguradores y prestadores tienden a ser incompletos e inestables”, dice el proyecto de Ley.

Si algo está claro desde antes de la llegada de la ministra Corcho es la dificultad que ha tenido el sistema de salud —y el propio Estado— para poder llevar el modelo de aseguramiento y de buena prestación hospitalaria a municipios pequeños, rurales o en zonas marginales.

Si se hiciera un mapa de las elecciones del referendo o donde triunfó de manera arrasadora la dupla Petro-Márquez en las elecciones presidenciales, la representación es muy similar al de los servicios de salud más deficientes en el país, lógicamente con variables y excepciones.

En el gobierno de Santos, y tras la Ley Estatutaria de Salud, se empezó a trabajar en una especie de modelo mixto para que el Estado, en cabeza del Ministerio, pudiera fortalecer los hospitales públicos, con inversiones y transferencias directas, y asignarles la población para su atención. También se trabajó en hacerlo a través de algunas EPS.

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Los resultados dependen del compromiso, liderazgo y honestidad de alcaldes, gobernadores y directores de los hospitales, pero también del liderazgo y claridad que se tenga desde el Ministerio, en Bogotá, más allá de fortalecerlos, de darles recursos y de crear redes.

“No es preciso hacer generalizaciones ni juicios absolutos sobre los hospitales públicos. Todos no tienen el mismo comportamiento. Si en el modelo de salud creado hace 30 años, las EPS y la demora en el pago por parte de estas entidades y del mismo Estado son la causa de la situación de las IPS oficiales, ¿por qué entonces hay un grupo importante que hacen muy bien su tara o son casos exitosos de gestión y servicio? La respuesta no es solo financiera”, dijo otro de los exministros consultados.

El Icontec tiene un proceso de acreditación de calidad para hospitales en el que se miden varios factores, como la gestión del riesgo mediante la provisión de servicios de salud accesibles y equitativos; el balance entre la gestión clínica y la gestión administrativa y los beneficios, riesgos y costos; la seguridad del paciente, la disponibilidad y la gestión de tecnologías o políticas; y programas hacia la humanización de la atención que tengan en cuenta la dignidad del ser humano.

Dentro de las 43 instituciones acreditadas, no todas son privadas, también hay públicas, como el Hospital General de Medellín. Bogotá tiene una parte importante de sus instituciones en este listado, a través de la acreditación de las subredes de servicios integrados del centro oriente y la del suroccidente, pero también están La Misericordia, La Samaritana o el Centro Dermatológico Federico Lleras.

También hay de diferentes tamaños y regiones, como el Hospital Universitario de Caldas, los departamentales de Nariño, el San Juan de Dios del Quindío o la ESE del Tundama.

Por fuera de estas y otras mediciones, hay instituciones que, incluso, pueden ser bien manejadas en departamentos que han protagonizado grandes desfalcos y casos de corrupción, como el ‘cartel de la hemofilia’, en Córdoba. Un buen ejemplo es la ESE VidaSinú, pero muy cerca de allí, hay otras con niveles terribles de desempeño.

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Hospitales con catálogo

Uno de los mayores preocupaciones son los hospitales de tercer nivel, pues una parte importante solo tienen el nombre y el cascaron de público, pues “se volvieron ‘centros comerciales’ por dentro, ya que privatizaron los servicios más lucrativos, como las unidades de cuidados intensivos (UCI), los laboratorios, la imagenología, las especialidades cardiovasculares y renal; las salas de cirugía o la dispensación de medicamentos”, dice el presidente de una de las EPS más importantes del país.

El exsuperintendente de Salud, Fabio Aristizábal, le dijo a Diario Criterio que “en la reforma poco se habla de la integración vertical en los hospitales, pero sí de las EPS, que está reglamentada por Ley y vigilada por el sistema. Esto, porque médicos y especialistas crean empresas para manejar áreas de un hospital público, o propias para remitir a los pacientes que atienden en sus trabajos como empleados públicos o contratistas”.

Lo que está claro es que se requiere un profundo ajuste de la forma como está organizada la extensa red de hospitales estatales, empezando por las responsabilidades de financiamiento en los diferentes niveles, lo que sin dudas podría requerir una reforma constitucional o un cambio en el sistema general de participaciones.

Un buen punto de partida podría ser el mismo informe y propuesta que hicieron los técnicos del Ministerio de Salud, en el que dividieron al país en ocho regiones y 91 subregiones, con redes de servicios y esquemas claros de referencia y contrarreferencia.

“En vez de estar pensando en reformas, que no se necesitan tal y como coincidimos expertos y no expertos, el ministerio de Salud y el Gobierno deben empezar a hacer los ajustes que se requieren. El giro directo de la Adres, la atención primaria en salud, dignificar el régimen laboral de los trabajadores de la salud o crear las redes de hospitales públicos y exigirles resultados… se puede hacer con las normas vigentes”, dijo otro exministro consultado.

Lo cierto es que, así como se requiere un ajuste a ciertas funciones de las EPS, la reforma a la salud también tiene ser una oportunidad para ponerle orden y ruta clara no solo a lo que el Estado quiere de sus hospitales, sino de lo que estos deben hacer para garantizarlos.

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