Futuro de las EPS se definirá en el Congreso, pese al anuncio de Petro. ¿Por qué?

El manejo de los recursos, el papel de la Adres, la integración vertical, la financiación de las IPS básicas o quién asumirá el riesgo financiero son algunos de los asuntos que deben ser despejados para determinar si las EPS seguirán con vida en el modelo de salud Petro-Corcho. Análisis de Diario Criterio.

A pesar del aparente parte de tranquilidad que el Gobierno dio en torno a que las empresas promotoras de salud (EPS) no desaparecerán en el nuevo modelo, tras la reunión que sostuvieron Gustavo Petro y representantes de las EPS privadas más importantes del país, lo cierto es que su futuro y viabilidad aún no están del todo claros. Por el contrario, todo indica que su suerte y, a su vez, la de buena parte del sistema, se debatirá y definirá en el Congreso de la República.

Tras el encuentro de la noche del jueves entre Petro, la ministra de Salud, Carolina Corcho, el Ministerio del Interior, Alfonso Prada y otros funcionarios que sostuvieron con los directivos de Sánitas, Sura, SaludTotal, Compensar, Alinsalud, Comfenalco Valle, Salud Comfenalco y Coosalud, entre otras, las opiniones de los asistentes están divididas, en especial entre las EPS.

Una parte consideran que la reunión fue un giro importante en el discurso que la ministra Corcho lideraba desde hace meses, en el sentido de que las EPS iban a desaparecer, primero, de tajo y, después, de forma paulatina, en el nuevo modelo. Y no las bajaba de ser unas simples intermediarias, corruptas o ineficientes.

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Por el contrario, tal y como ocurrió en la reunión que días antes Petro sostuvo con la plana mayor de la Nueva EPS —la más grande del país y en la que el Estado es dueño de la mitad de las acciones—, reinó la tranquilidad y no hubo mayores apasionamientos. Para una parte de los asistentes, lo más importante fue que Petro reconoció el papel que las EPS han tenido en estos 30 años y las capacidades que han creado para responder por la salud de los colombianos, en especial, que pueden existir en el nuevo modelo, siempre y cuando se adapten.

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Pese a esto, el presidente fue enfático en advertir que los derechos de la población a la salud no se resuelven a través del mercado, pues esto no ha ocurrido en los 30 años de existencia de la Ley 100. Además, habló de las inequidades tan marcadas entre las regiones, o entre el campo y las ciudades, en materia del acceso a los servicios. Estas y otras afirmaciones, según Petro, hacen que se requiera una intervención del Estado y una reforma.

El presidente les dijo que veía a las EPS montando y operando los Centros de Atención Primaria (CAP), un espacio que será la puerta de entrada de las personas al sistema de salud y al nuevo modelo, en donde la prevención será el eje de atención. De allí, quienes requieran atención más compleja, serán remitidos a clínicas, hospitales o centros especiales. Estas redes deben trabajar con tarifas únicas.

Otra parte de los directivos de las EPS concluyeron más bien que, en vez de salir de una reunión cordial, habían asistido al anuncio de una muerte anunciada, al punto de que la mayoría de empresas y la propia Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) —gremio que las agrupa— convocaron a reuniones o juntas extraordinarias para discutir el futuro que les espera.

Esto, a pesar de que al final del encuentro el ministro Prada le anunció a Colombia que el proyecto de reforma a la salud “bajo ninguna circunstancia elimina las EPS y tampoco les pone un término de subsistencia. (La propuesta es que) se acondicionen y puedan convivir dentro del nuevo sistema de prevención y atención primaria y tener todas las posibilidades de tener sus objetos sociales”.

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Aunque aún el famoso articulado de la reforma sigue siendo todo un misterio, pues muy pocos lo han visto, para las EPS hay varios elementos en juego que en caso de quedar consignados en el articulado de la reforma o incluidos en el Congreso, serían su defunción: el modelo de aseguramiento, el manejo del riesgo, de los recursos y la integración vertical.

¿Qué hace una EPS?

Entre muchas de las responsabilidades y acciones que tiene una EPS, hay tres asuntos fundamentales: gestionar el riesgo de salud, el riesgo financiero y garantizar la prestación y el derecho de los colombianos a la salud.

En salud, las EPS están presentes en todo el ciclo de vida de una persona, desde su nacimiento hasta su muerte. Trabajan en la prevención de la enfermedad y la promoción de buenos hábitos entre los pacientes, así como en el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y en los cuidados paliativos. Para esto, las EPS consolidaron redes de atención médica, hospitalaria, de dispensación de medicamentos, centros para atender a los usuarios (IPS), call centers…

Por ejemplo, en el Caribe, la atención en cáncer no está concentrada en unas pocos prestadores (IPS) —como puede ocurrir en Bogotá o Bucaramanga—, por lo cual las EPS han tenido que consolidaras en una red que junta a médicos generales, especialistas, centros de diagnóstico, clínicas, hospitales, centros de quimioterapia y dispensación de medicamentos, o han construido sus propias IPS para estas u otras patologías.

En estos 30 años, hay, como en todos los sectores, experiencias buenas y malas, exitosas y terribles. Solo por mencionar los ejemplos más sonados, los abusos en el manejo de los recursos por el grupo SaludCoop y otras EPS; los recobros al sistema a través de pacientes inexistentes, como los ‘carteles’ de la hemofilia, el VIH, el covid… solo por mencionar unos pocos de los que llegan a la prensa nacional.

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Al mismo tiempo, ha habido experiencias positivas, como en el caso de la Nueva EPS, que nació con los restos de los Seguros Sociales, y, gracias a la decisión del Estado de mantenerla y asociarse con las cajas de compensación, hoy es la promotora más grande de Colombia, con casi 10 millones de afiliados, presencia en todo el país y programas de atención que son modelo, como el de pacientes con hemofilia o enfermedades cardiovasculares, cuyo funcionamiento no dista mucho de las otras EPS. Incluso, en el sector solidario también los hay, como en el caso de Coosalud.

De hecho, con el debate sobre la reforma y la opinión pública dividida a favor y en contra de la EPS, usuarios en las redes sociales, por ejemplo, recuerdan haber sido operados o tratados para enfermedades llamadas catastróficas o de alto costo, sin hacer aportes adicionales al sistema o, en los demás casos, pagar un porcentaje que el Banco Interamericano de Desarrollo clasificó, en 2020, como el menor en América Latina y el Caribe:

Como a las EPS se les reconoce un monto al año por cada persona afiliada (cerca de un millón de pesos), estas tienen que gestionar el riesgo para que la plata alcance, pues asumen las pérdidas que se ocasionen. Las EPS que hacen bien su trabajo evitan que ellas, el sistema o las personas entren en quiebra, lo que abre un debate sobre las barreras que crean para que las personas accedan a los diferentes servicios.

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Además, estas empresas hacen de ‘chepito’, porque realizan el cobro a las empresas o afiliados, pero también tienen que tramitar las incapacidades o licencias de maternidad, verificar la información, evitar fraudes, notificar y, finalmente, pagarlas.

Toda esta operación, como la de administrar la información, así como atender y prestar servicios a millones de personas, requiere altos gastos operacionales, alto consumo de tecnología y mano de obra. Que hay serios problemas en la oportunidad, pertinencia o permanencia de muchos servicios, exceso de trámites o congestiones, es algo que se debe enfrentar y resolver, pero en todo este proceso el Estado ha sido un actor protagónico y también responsable de lo bueno y lo malo.

Sin embargo, también está el lado opuesto, que requiere un diálogo directo con la justicia sobre los recursos de la salud, independientemente de que la reforma pase o no.

La tutela, un arma fundamental a la mano de todos los colombianos para hacer valer sus derechos fundamentales, se ha convertido en otro foco de excesos. Puede ser por el represamiento de casos en el sistema justicia sumado a la rapidez con la que el mecanismo legal debe ser respondido, pero a veces pareciera que algunas tutelas se fallaran en contra de las entidades de salud por ser, precisamente, entidades de salud.

Servicios sin aval científico alguno, como terapias con delfines o caballos; gafas de marca, grúas eléctricas, cirugías estéticas e insumos para deporte paralímpico son solo algunos de los gastos inexcusables que, por tratarse de un sistema de salud de características mancomunadas, podrían haber financiado la cirugía necesaria, la hospitalización urgente o los tratamientos costosos, pero con aval científico, de otros colombianos, sin causar un déficit (aun mayor) de decenas de miles de millones de pesos.

‘Un hueco en la reforma’

Uno de los asuntos en debate es la continuidad del modelo de aseguramiento (sobre lo que Corcho ha respondido que seguirá siendo estatal) y quién responderá por los riesgos financieros y operativos. Si lo harán las EPS o si el Estado lo asumirá. La viabilidad financiera del nuevo modelo, de los CAP o del aumento en el gasto. Cálculos iniciales del Ministerio de Hacienda, conocidos por Diario Criterio, dicen que hay un hueco en la reforma que supera los 20 billones de pesos.

Ahora bien, en lo que todos coinciden es que el sistema no ha beneficiado a todos los colombianos por igual y que aquellos que viven en zonas rurales, en pequeñas poblaciones con alta concentración de personas pobres, como Buenaventura, Tumaco o Cumaribo, en donde las EPS no llegan a competir o prestar sus servicios, viven una realidad muy distinta, como lo muestra esta gráfica elaborada por el Ministerio de Salud en cabeza de Alejandro Gaviria, en 2018:

Las soluciones a estos y otros problemas sigue estando, como lo ha planteado el propio director de Planeación Nacional, Jorge Iván González, en el cómo. Y, ahí es donde la ministra Corcho y el gobierno Petro han planteado algunas soluciones, como eliminar las EPS, crear los CAP o darles un papel protagónico a los hospitales e instituciones públicas, entre otros, pero sin entrar en detalles ni mostrar estudios técnicos o financieros que demuestren que son la solución.

“Para resolver los problemas que existen en el sistema, hay que buscar una solución entre todos los actores, pero no destruyéndolo para crear uno que, ya en el pasado, fracasó”, dijo un exministro de salud a DIARIO CRITERIO.

Otro exministro dijo que pareciera que, “lo único que quiere el gobierno es crear esos enormes grupos de atención primaria que vayan a las casas de las personas, barrios y veredas adentro, más como una estrategia político-sanitaria, de movilización social, de promoción del gobierno Petro, que para resolver realmente los problemas de salud y vida de las personas”.

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El director de Planeación ha dicho que el gobierno quiere que la Adres tenga un papel de pagador, de caja, para evitar que las EPS se demoren meses en saldar sus cuentas, pero que quien hace toda la atención y gestión son las EPS. Esto ya se hace desde hace varios años, con resultados variopintos, por lo que hay serias dudas en torno a si la Adres tiene la capacidad para hacer esto mejor.

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“Entregarles el manejo de todos los recursos a la Adres o a las entidades territoriales es una solución más peligrosa y dañina, que va a caer en manos de los políticos, de la ineficiencia o la intermediación de otros actores para que se hagan los pagos. Si a la Adres se le entregan todos los recursos, es una forma de decir: en el nuevo modelo las EPS no van más”, dijo otro presidente de una promotora.

Frente a la integración vertical, el Gobierno, las asociaciones médicas y hasta el propio presidente del senado, Roy Barreras, han dicho que se debería eliminar. En el momento, las EPS pueden prestar, a través de sus IPS, hasta el 30 por ciento de su facturación.

En esto no hay consensos, pues, así como la Nueva EPS no tiene un solo hospital o centro de atención propio (pero ahora el Gobierno quiere que tenga su propia red de CAP), otras entidades han construido, con sus propios recursos, CAP, hospitales o centros especializados para mejorar la atención de los usuarios, controlar gastos y lo que se está haciendo día a día. En esto, también debe aclararse las propiedades y participaciones de quienes participan de esta integración, para evitar casos terribles como el de Medimás, en el cual, aparentemente, se desviaron multimillonarios recursos a favor de los socios a través de IPS que hacían parte de la red.

Si a las EPS se les obliga a escindir o salir de sus redes, ¿qué va a pasar? Algunos consideran que puede haber escasez de camas, de especialistas o prestadores en muchas regiones, pues estas nuevas empresas buscarán sobrevivir en sectores con tarifas no reguladas y recursos garantizados, como empresas de medicina prepagadas, planes complementarios, seguros privados o pago directo de las personas.

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Y es que ya hay escasez. El número de especialistas de la salud por población en América Latina ya era crítico antes de la pandemia. Y el déficit empeora si las EPS contratan solo a unas pocas IPS con este grupo de trabajadores de la salud para prestar estos servicios a sus usuarios.

El otro punto que preocupa a las EPS es que no tengan la autonomía para manejar sus propias redes de prestadores y que queden sometidos a las que el Gobierno o las secretarías de salud armen, privilegiando los hospitales públicos.

En esto, hasta el momento, hay expresiones de defensa de lo público o buenas intensiones, pero no documentos técnicos ni propuestas que muestren cómo el Gobierno va a fortalecer a las IPS públicas, cómo las va a rescatar de la corrupción, de los políticos locales y regionales; cómo va a garantizar la permanencia o calidad de la atención o cómo va crear redes regionales o nacionales bajo uno o pocos liderazgos.

Precisamente, este es el jugador más importante que el Gobierno debería resolver, para empezar a cerrar las brechas en salud, pues millones de colombianos pobres dependen del puesto de salud o del hospital público. Esa debería ser la prioridad, puesta en marcha y prueba del nuevo modelo de salud preventivo que el Gobierno tanto ha anunciado.

En conclusión, la presencia del presidente Petro pareciera haber neutralizado las posiciones extremas, al actuar como árbitro, brindar escucha y tomar nota de las inquietudes y reclamos de representantes este sector, y su disposición de unirse en la transformación del sistema.

Para esta semana se espera, tras semanas y semanas de anuncios, que finalmente el Ministerio de Salud presente el articulado de la reforma en el Congreso de la República. Ese día se sabrá, realmente, lo que el gobierno Petro quiere hacer en el sistema de salud. Por ahora, los anuncios, más y más anuncios e intenciones, tienen caldeado al país.

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