Entidades de salud recortan gastos médicos sin supervisión del Estado

Por años, instituciones y empresas prestadoras de servicios de salud han aplicado barreras a las órdenes médicas, a pesar de denuncias periodísticas y advertencias de la Superintendencia de Salud. Nadie vigila o interviene estas prácticas.

Pese a denuncias periodísticas y advertencias de la Superintendencia de Salud, las empresas promotoras de salud (EPS) e instituciones prestadoras de servicios (IPS, es decir, hospitales, clínicas y centros de atención) han implementado desde hace años estrategias para frenar citas, tratamientos o medicamentos, a través de sus plataformas electrónicas de historia clínica y protocolos de atención, con el propósito de reducir y controlar los gastos en salud.

Diario Criterio habló con múltiples profesionales de la salud que han trabajado para varias IPS y EPS antes y durante la pandemia por el covid-19 para evaluar el impacto de las advertencias de los entes de vigilancia.

Cuando la EPS pone la queja

Ana María* es médica general. Se graduó en el año 2020 e hizo su servicio social obligatorio (conocido como ‘rural’) cuatro meses después, en una empresa social del Estado (ESE) ubicada en Cali (Valle), donde veía a pacientes, principalmente, de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) Emssanar, Coosalud y Asmet Salud, en el programa de riesgo cardiovascular.

Incluso medicamentos que están dentro del POS [plan obligatorio de salud] los tienen que hacer autorizar primero. El paciente tiene que esperar semanas o hasta un mes para recibirlos”, otras veces, las farmacias no los tienen o la orden ya estaba vencida, cuenta la doctora, por lo cual llegaban a las citas mal controlados.

Ante esa situación, la médica y unas colegas suyas decidieron notificar las irregularidades que afectaban a sus pacientes. “Mis compañeras rurales y yo decidimos hacer, cada una, un (documento de) Excel anotando los datos de los pacientes que tenían problemas con la entrega de los medicamentos (casi todos, de Emssanar) y lo enviábamos, semanalmente, a la Supersalud“.

Sin embargo, en vez de aplicar correctivos, “la gerente llamó a una compañera y le dijo que entendía nuestra frustración, pero que Emssanar había puesto la queja de que unos médicos le estaban echando a Supersalud encima“, contó la doctora. La gerencia también le informó que, “como ellos (Emssanar) eran los que le pagaban a la ESE, no podíamos seguir haciéndolo“.

La doctora Ana María* comunicó, por medio de correo electrónico, que, después de tres meses de formularle un medicamento para la diabetes a un paciente, no se lo habían entregado. Un caso de decenas que atendió durante los seis meses que laboró en la entidad. | Foto: suministrada.
La doctora Ana María* comunicó, por medio de correo electrónico, que, después de tres meses de formularle un medicamento para la diabetes a un paciente, no se lo habían entregado. Un caso de decenas que atendió durante los seis meses que laboró en la entidad. | Foto: suministrada.
Fórmula para el medicamento combinado insulina degludec+liraglutide (nombre comercial, Xultophy), para una paciente con diabetes de difícil manejo, fue devuelta por una farmacia de Emssanar EPS (Cali, Valle) porque la EPS solo autorizaba, cada mes, el degludec. El trámite de autorización puede durar alrededor de un mes, tiempo en el cual se queda sin tratamiento, aseguró la doctora. | Foto: suministrada.
Fórmula para el medicamento combinado insulina degludec+liraglutide (nombre comercial, Xultophy), para una paciente con diabetes de difícil manejo, fue devuelta por una farmacia de Emssanar EPS (Cali, Valle) porque la EPS solo autorizaba, cada mes, el degludec. El trámite de autorización puede durar alrededor de un mes, tiempo en el cual se queda sin tratamiento, aseguró la doctora. | Foto: suministrada.

Pero los problemas de abastecimiento de medicamentos no se limitan al régimen subsidiado. Así lo demuestran comentarios como estos que Diario Criterio contrastó con otras fuentes que laboran en EPS Sanitas:

*ARV: antirretrovirales.

Órdenes que se quedaron en el papel

En noviembre de 2014, Semana.com reveló que varias EPS e IPS aplicaban controles para reducir gastos, lo que presuntamente vulneraba la autonomía médica, pues se establecían topes en los valores para autorizar exámenes, medicamentos y remisiones.

Uno de estos casos era –y sigue siendo– el de Sura EPS, donde un médico general que labora en el municipio de Bello, Antioquia, comentó que la entidad eliminó “los bloqueos en el sistema por unos meses. Luego los volvieron a instaurar”.

Luego de cinco meses, el 20 de abril de 2015, un segundo artículo titulado Las trabas que sigue poniendo EPS Sura a médicos y pacientes demostró que las prácticas reveladas en la denuncia inicial persistían. Por su parte, Sura respondió en ese momento que “existe un déficit de especialistas en Colombia” y “el ‘staff’ no busca evitar la consulta con el especialista, sino agilizar los trámites y adelantar exámenes que permiten que la consulta con el especialista sea efectiva y resolutiva”.

Médicos de diferentes empresas e instituciones de salud le dijeron a Diario Criterio que las medidas denunciadas continuaron hasta 2019 y han aumentado durante la pandemia.

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¿Faltan profesionales o contratos?

Y es que Sura EPS tiene razón. La situación del número de trabajadores de la salud por población en América Latina es crítica y Colombia no es la excepción.

Enfermeros por 1.000 habitantes OMS
Médicos por 1.000 habitantes OMS
Profesionales de la salud advierten que IPS y EPS no amplían sus servicios en proporción al aumento de la población afiliada, lo cual colapsó los servicios en la pandemia. En el caso de los especialistas, dicho déficit se debe a factores como la poca oferta en las universidades públicas y el costo de las privadas, donde el semestre puede superar los $20 millones.

Y el déficit de especialistas empeora si una empresa solo contrata unas pocas IPS para que atiendan a sus pacientes.

Todas las EPS –pero con las subsidiadas sucede un poco más– tienen convenios limitados“, contó la doctora Ana María*. “Tuve una paciente que remití a hematología y le autorizaron la cita para el Hospital Universitario del Valle, que siempre está colapsado (…) Terminé el rural y no logré que la viera el hematólogo“, recordó. “Hay casos muy tristes. Y lo peor es que hay gente con tan poca red de apoyo y nadie está pendiente de que les cumplan“, concluyó.

Por casos como este, sumados a las brechas que hay entre los servicios de salud en las ciudades y las zonas rurales, se creó el artículo 138 de la resolución 5592 de 2015, que aprueba la modalidad de telemedicina, “con el fin de facilitar el acceso oportuno a los beneficios definidos (…) cuando permita la finalidad de la prestación del servicio o garantice mayor oportunidad”.

Adicionalmente, la legislación habla del “teleapoyo“, es decir, que el profesional de salud comenta, internamente, el caso de un paciente con un especialista. Pero la ley no especifica si la baja oferta de atención presencial incluye las EPS que contratan menos IPS que las disponibles para prestar un servicio, por ejemplo, de psiquiatría, aunque en el Valle de Aburrá (Antioquia) haya más de ocho (según una búsqueda en Google), y se trate de pacientes en el área urbana, sin barreras geográficas.

Por otro lado, lo que un especialista indique no incluye, la mayoría de veces, la remisión directa, afirmó un médico general que laboró en una IPS en el municipio de Itagüí, Antioquia, antes de la pandemia.

El especialista responde, por ejemplo, qué medicamentos o exámenes ordenarle al paciente; en cuánto tiempo citarlo a control y, algunas veces, volver a comentarlo con los resultados de los exámenes. Es mucho menos frecuente que indiquen remisión de entrada, la primera vez”, explicó el profesional.

¿Cómo sería, entonces, la prestación de los servicios sin la figura del staff o concepto virtual? Tal vez similar a la extinta Coomeva EPS, donde “no era raro ver a pacientes con órdenes de hace dos años pendientes de cita“, le dijo a Diario Criterio una médica que trabajó allí.

Algunos sectores abogan para que haya menor control estatal sobre los privados, que califican de eficientes. Otros, por el contrario, piden involucrar al Estado en la gestión de los recursos para reducir la corrupción y las brechas entre las ciudades y el campo (imagen de referencia).
Algunos sectores abogan para que haya menor control estatal sobre los privados, que califican de eficientes. Otros, por el contrario, piden involucrar al Estado en la gestión de los recursos para reducir la corrupción y las brechas entre las ciudades y el campo | Imagen con fines ilustrativos.
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‘Concepto virtual’ o cuando una ayuda se vuelve la norma

La médica, que trabajó en la IPS Christus Sinergia (de la que el 50 por ciento pertenecía a Coomeva), comentó que, tras la liquidación de la EPS, “comenzaron a poner citas de 10 y 15 minutos para atender a pacientes de riesgo cardiovascular, que toman múltiples medicamentos y a veces llegan mal controlados de sus enfermedades”.

Sin embargo, un médico general que laboró hasta 2020 en Christus Sinergia le dijo a Diario Criterio que Coomeva eliminó todos los filtros del sistema: “Empezaron a reforzar las guías de práctica clínica en reuniones semanales. En las guías internacionales y del Ministerio (de Salud), las indicaciones para exámenes y remisiones son muy claras. Lo que hacían era la auditoría, con respuesta posterior al paciente, que eso siempre ha estado en Colombia y otros países”.

Coomeva también retiró los bloqueos a los pacientes menores de 18 años para acceder directamente a la consulta con pediatría (artículo 138, resolución 5592 de 2015), agregó el profesional, contrario a otras EPS, como SaludTotal, donde “solo los menores de 7 años podían pedir cita directa con pediatría, sin remisión”, comentó una médica general que laboró en la entidad antes de la pandemia. “Trabajé por tres años allá y siempre fue así”, explicó.

Por otro lado, antes de la aparición del covid-19 o de la ley que reglamenta la telemedicina y el teleapoyo, los menores de edad Sura EPS con ciertos diagnósticos debían ser comentados por staff o ‘concepto virtual’, con el fin de definir si eran remitidos a pediatría, anotó uno de los médicos consultados por Diario Criterio. “Se remiten solo si tienen alguna condición que requiriera manejo por especialista. Antes de la pandemia, los bloqueos eran para algunas especialidades, ahora todas (las remisiones) se deben comentar” agregó.

Y basta con leer el comunicado emitido por la entidad para saber la razón: “EPS SURA no tiene registro de haber recibido dicha advertencia por parte de la Superintendencia Nacional de Salud”, contrario, sin embargo, a lo expresado por el ente de vigilancia.

Curiosamente, al indagar sobre las atenciones de pediatría con uno de los profesionales que laboraron para Coomeva, este le dijo a Diario Criterio que no tuvo inconvenientes con esa especialidad. “De los pacientes que atendí, a veces se podían demorar un mes en conseguir cita, según la oportunidad; pero otras veces había (citas) para la misma semana”.

Adicionalmente, la resolución 2654 de 2019 especifica que “los servicios de salud que se presten (por telemedicina)… tendrán en cuenta la libre escogencia del usuario”. Sin embargo, todos los médicos consultados por este medio y que laboran o laboraron en SaludTotal, Sura y Viva1a (IPS adscrita a Nueva EPS) aseguraron que dichas entidades no ofrecen libre escogencia para servicios como optometría, oftalmología, odontología, la mayoría de especialidades y primera consulta con medicina general.

Diario Criterio se comunicó con Érika Varón, asesora de comunicaciones en la Superintendencia de Salud, quien indicó que lo dicho a este medio por parte de los médicos consultados debe averiguarse con el Ministerio de Salud, que tiene una ruta de atención para este tipo de denuncias.

No obstante, la funcionaria recordó que la ley sobre el uso de la telemedicina y el teleapoyo cambió con la pandemia por el covid-19 (como se anotó arriba). Al consultarle sobre la implementación sistemática de estos métodos antes de la emergencia sanitaria, la funcionaria anotó que las EPS e IPS son entidades “de carácter privado y tienen autonomía administrativa”.

Diario Criterio envió un correo electrónico, el pasado 21 de julio, a solicitud de la funcionaria con cada una de las denuncias y el marco legal vigente que las regula, sin respuesta a la fecha.

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Ni los especialistas se salvan

Es entendible que, ante el déficit de profesionales de la salud –sobre todo de especialistas– y en el marco de una pandemia como la del covid-19, promotoras y prestadores busquen alternativas para garantizar la atención a los usuarios.

Incluso, medios de comunicación denuncian barreras en la atención en salud y casos de personas que mueren por enfermedades curables, tras largas esperas en los servicios, en países de altos ingresos, como Estados Unidos e, incluso, con sistemas públicos, como Canadá.

Entonces, ¿por qué exigirle más a Colombia?

Porque la Superintendencia de Salud ordenó a las empresas e instituciones, desde 2014, “eliminar las barreras de acceso a los usuarios, desde la emisión de la orden médica, pasando por la autorización de servicios de salud, hasta la efectiva prestación de los mismos, incluyendo el procedimiento de auditoría de las propias EPS sobre su red de prestadores”.

Por tanto, no es entendible que dichas medidas vayan en contravía de las leyes que las regulan. A ello se suma que estas conductas no se limitan a la consulta con medicina general.

En su momento, el entonces superintendente de Salud, Gustavo Morales, respondió a la denuncia inicial que las EPS debían “relajar los controles a medida que el nivel de atención aumenta” (es decir, con los especialistas), pero que los métodos revelados no eran adecuados.

Sin embargo, una neuróloga que actualmente atiende a pacientes de Sura EPS afirmó que no puede hacer remisiones directas a otras especialidades como dermatología o ginecología: “Muchas veces toca pedir concepto virtual”, independientemente del diagnóstico del paciente. “También hay bloqueos para ciertos (exámenes de) laboratorios. Hubo una época en la que no podía remitir a medicina interna”, explicó.

Dos especialistas médicos consultados por Diario Criterio comentaron que optan por la consulta particular debido a que, además de ser mejor remunerada, está libre de “las trabas impuestas tanto por IPS y EPS”, añadió uno de ellos.

Al preguntarle a un especialista si esta preferencia por la consulta particular no iría en contravía al derecho de las personas a la salud, respondió que “el derecho lo vulneran las empresas y los prestadores que, a su vez, vulneran los derechos del personal de salud a recibir una remuneración proporcional a su labor, a tener contratos legales, tiempos de consulta mayores de 20 minutos (artículo 97, resolución 5261 de 1994) y un mínimo de autonomía médica”, como lo indica el artículo 17 de la ley 1751 de 2015.

Un psiquiatra opinó que “esas medidas no van a cambiar sin una política nacional de vigilancia efectiva, porque ya se han denunciado, pero siguen igual”.

Encuesta de calidad de vida. | Fuente: Dane / Clasificación Central de Productos.
Encuesta de calidad de vida. | Fuente: Dane / Clasificación Central de Productos.
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Citas exprés

La limitación de la autonomía médica y la reducción de los tiempos de consulta -contrarias a la Ley Estatutaria de 2015– reducen el gasto de la unidad por capitación (UPC), el valor anual que el Minsalud paga a las EPS por cada usuario.

Junto con estas medidas, reducir la necesidad de personal a través de los conceptos virtuales puede no ser perjudicial en tanto haya una respuesta administrativa oportuna que reduzca las probabilidades de complicaciones, como parece ser el caso descrito de Sura EPS, que logró ubicarse en el tercer lugar del listado anual de las mejores EPS del Ministerio de Salud (2022) y en el quinto del Estudio Nacional de Evaluación de los Servicios de las EPS (2021).

En esta entidad, las citas en el servicio de atención prioritaria con medicina general son de 15 minutos. Antes de la pandemia, cuando a los pacientes se les citaba presencialmente a algunos staff con especialistas, el tiempo era de diez, comentó una profesional que laboró allí por más de seis años. Así las cosas, un dermatólogo, por ejemplo, puede atender a seis pacientes en una hora, y no todos serán remitidos a la especialidad.

Igualmente, en SaludTotal las citas del servicio de atención prioritaria con medicina general son de 15 minutos, la consulta externa se programa cada 17 y las citas de riesgo cardiovascular y control prenatal, cada 20 –explicaron a Diario Criterio dos médicos, uno que labora y otro que laboró en la entidad–, contrario a lo establecido por el artículo 97 de la resolución 5261 de 1994.

Por otro lado, en Coomeva –liquidada por su crítica situación financiera–, tras la denuncia inicial sobre cómo restringía el gasto en salud, se eliminaron las citas de 15 minutos y los horarios de gestión, y “todas pasaron a ser de 20 o 30”, explica una médica que trabajó allí hasta su liquidación.

Sin embargo, el único sector insatisfecho con los métodos de las EPS para ”agilizar trámites” parece ser el de la salud, según lo demostró el último Estudio Nacional de Evaluación de los Servicios de las EPS (2021):

Del total de los 18.899 afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado encuestados, cuatro de cada cinco afirmaron que el servicio de su entidad respectiva era “bueno” o “muy bueno”. El 94,5 por ciento de los encuestados atendidos por Sura dijo que recomendaría la entidad. | Fuente: Estudio Nacional de Evaluación de los Servicios de las EPS (2021).
De los 18.899 encuestados en el contributivo y subsidiado, para cuatro de cada cinco el servicio de su EPS es “bueno” o “muy bueno”. | Fuente: Estudio Nacional de Evaluación de los Servicios de las EPS (2021).

Al respecto, una de las doctoras consultadas le comentó a Diario Criterio que “el problema es que los pacientes no ven cuando uno tiene que llamar a cada uno, entre citas y tratando de no atrasarse, a decirles qué respondió el especialista, los resultados de los exámenes y qué deben hacer”.

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El cuidado de los recursos

Un especialista que laboró en la liquidada Solsalud cuando era médico general le dijo a Diario Criterio que no podía ordenar más que un puñado de exámenes en la consulta. “Es muy frustrante trabajar en la capital del país y tener una lista de exámenes de media hoja porque, de resto, solo pueden ser ordenados por especialista. Hasta en el pueblo donde hice el rural podía mandar radiografías, si estaban justificadas”, aseguró.

Según él, de solicitar estudios que la EPS no le autorizaba, el paciente era devuelto “de las taquillas al consultorio” para que corrigiera la orden.

En la misma línea, una médica general que trabajó en EPS Sanitas hasta hace un par de meses relató que, “para ordenar casi todos los exámenes y remisiones, hay que comentar al paciente con medicina familiar”, especialista que autoriza (o no) cada conducta.

La doctora también contó que, en su caso, nunca le negaron un ordenamiento: “todos estaban justificados, pero estar llamando a pedir permiso, como si estuviera en la universidad, torpedea la consulta”.

La doctora Ana María*, en la actualidad, trabaja en una IPS adscrita a Sanitas EPS, de donde recordó el caso de una paciente que tenía alteraciones en la ecografía mamaria. “Yo quería mandarle de una vez la biopsia, pero no recordaba cómo hacer la orden en el sistema“, explicó. Así que le preguntó a una amiga que labora directamente para la EPS, quien le dijo que “no sabía, porque cuando la mamografía sale alterada, a ella le toca llamar al médico familiar para que le autorice la biopsia“. Sin embargo, la doctora consultada, por no trabajar directamente con la EPS, puede ordenar el examen sin permiso previo.

Otra profesional, médica general, explicó que el cuidado de los recursos sí es uno de los deberes del personal de salud: “No estoy en contra de la auditoría. Los recursos no son infinitos y no se deben malgastar. Además, todos somos humanos y cometemos errores. ¿Pero qué pasa cuando uno debería ordenar algo y no lo hace? Eso nadie lo audita porque no genera cobro, a menos, claro, de que el paciente se complique”.

Ley, resultados y percepción

La salud es un servicio, por tanto, es natural que las entidades que lo prestan procuren ser sostenibles. Por ejemplo, las EPS liquidadas en los últimos años adeudan a los prestadores miles de millones de pesos, dinero sin el cual estos últimos no pueden invertir en infraestructura ni personal, resultando, por ejemplo, en largas esperas en urgencias, para una cita y falta de camas. Pero, ¿deben ser los pacientes y el personal de salud quienes, con tramitología, ayuden a subsanar dicho déficit?

La naturaleza del sistema colombiano dicta que el manejo de los recursos esté determinado por IPS y EPS. Así las cosas, ¿por qué una empresa de carácter privado habría de cambiar sus prácticas, aunque sean contrarias a la ley, si las encuestas muestran que más de la mitad de usuarios está satisfecha con sus servicios? ¿O debería el Gobierno aumentar el rubro destinado a la salud?

¿Tal vez sería más efectivo modificar las leyes cuya violación rampante (incluso por las empresas mejor calificadas y con mayores ganancias en el sector a pesar de estas prácticas —o gracias a ellas—) no parece hacer mella en la percepción del servicio de los usuarios? Violaciones que, además, los entes de vigilancia del Estado pasan por alto y no parecieran afectar los beneficios del sistema colombiano con respecto a los demás países de la región.

En 2020, Colombia fue el país de América Latina donde los usuarios gastaron menos dinero de su propio bolsillo en servicios de salud, es decir que fue el sistema de la región con mayor cobertura. | Fuente: Banco Interamericano de Desarrollo.
En 2020, Colombia fue el país de América Latina donde los usuarios gastaron menos dinero de su propio bolsillo en servicios de salud, es decir que sistema de salud colombiano fue el que tuvo mayor cobertura en la región. | Fuente: Banco Interamericano de Desarrollo.

Si lo que el Ejecutivo entrante plantea es quitarles a unos actores del sistema la libertad de administrar el erario, debe ser convincente al responder estas preguntas y acabar con la aprobación silenciosa por parte de los entes de vigilancia a un ‘todo vale’ que, tras casi una década de denuncias, justifican explícitamente con el argumento de la autonomía administrativa. Mismos actores del sistema que, cuando su existencia se replantea, se convierten en “parte del Estado” y “un actor que tiene que ser escuchado a la hora de las decisiones.

En contexto: ¿Es posible un sistema de salud sin EPS? No en el corto plazo

*Nombre cambiado para proteger la identidad de la fuente.

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