Reforma a la salud: el fin de la Ley 100, las EPS y los regímenes subsidiado y contributivo

Horas antes de que se realizara la presentación oficial del proyecto de ley de reforma a la salud, que modifica al actual sistema, que opera en Colombia desde 1993, la ministra Carolina Corcho dijo en varios medios que se iba a construir sobre lo construido, dando un parte de tranquilidad.

Sin embargo, tras el acto realizado en la Plaza Núñez, es claro que el Gobierno de Gustavo Petro busca dar un golpe a la mesa, un enorme giro al sistema de salud para crear y consolidar, durante un periodo de transición, un modelo muy distinto al de hoy, en el que el Ministerio de Salud, las secretarías departamentales, distritales o municipales, y los hospitales del Estado tendrán un papel preponderante en un modelo muy estatista, confuso y con más burocracia.

Lo primero que hace la reforma a la salud es ponerle fin a los regímenes contributivo y subsidiado y unificarlos en uno solo, en el que todos los colombianos tendrán acceso a un plan general, sin límites ni barreras, en el que la prevención y atención básica, cerca de los lugares de residencia, será la columna vertebral.

Para financiar el nuevo modelo preventivo y predictivo, se creará un solo fondo con todos los aportes que hacen los trabajadores, empleadores, pensionados y rentistas, junto a los recursos provenientes del presupuesto nacional y del sistema general de participaciones.

De acuerdo con el artículo 19 del proyecto, “los recursos aportados para la salud en la forma de cotizaciones o impuestos son de naturaleza pública, imprescriptibles e inembargables. La participación de los particulares está supeditada al cumplimiento de las obligaciones determinadas por la ley y las políticas para la prestación del servicio. Estos recursos serán sometidos a control de la Contraloría General de la República y demás órganos de control en lo de su competencia y estarán sometidos al control social”.

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Incluso, a esta bolsa, que podría superar los 55 billones de pesos al año, también ingresarán los recursos que las cajas de compensación familiar, todo un batacazo para que estas entidades puedan mantener la infraestructura médica y hospitalaria que han consolidado por décadas.

Todos los recursos serán manejados por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), en especial dos grandes cuentas: una para la Apirs y otras para el fortalecimiento de la Red Pública para la Equidad con el que se busca consolidar los hospitales públicos.

La propuesta es que las empresas promotoras de salud (EPS), una vez se vaya consolidando el nuevo modelo, en caso de ser aprobado en el Congreso de la República, ya no sean las que responden por la salud de sus afiliados ni la puerta de entrada a la salud.

Al frente de todo el sistema estará el Ministerio de Salud, que tendrá a su cargo “la formulación de las políticas, dirigir la actividad administrativa, llevar las iniciativas legislativas y ejecutar las disposiciones legales, desarrollar las políticas públicas de salud en el ámbito nacional y ejercer la coordinación sectorial”. El Ministerio estará acompañado por la Comisión Intersectorial Nacional de Determinante de Salud y por el Consejo Nacional de Salud, conformado por más de 40 personas.

“En los niveles departamental, distrital y municipal la dirección será ejercida por las autoridades territoriales respectivas y su correspondiente órgano de dirección en salud, encargadas de la administración de los Fondos Territoriales de Salud, que ejercerán la función de autoridad sanitaria en el Territorio de Salud correspondiente en armonía con los respectivos Consejos Territoriales de Salud”, plantea la reforma.

El Ministerio de Salud, junto con las secretarías, consolidarán empresas públicas (pero también allí podrían estar privadas o mixtas) y redes de servicios para que respondan por la atención en salud de los colombianos. En el modelo planteado por el Gobierno Petro, el núcleo principal serán los Centros de Atención Primaria Integral y Resolutiva en Salud (Apirs).

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La propuesta es que en cada uno de estos centros estén adscritas hasta 25.000 personas, preferiblemente, todas las familias o residentes de uno o varios barrios, localidades o municipios. Se pretende, no solo prevenir al máximo la aparición de enfermedades a través de programas, sino que allí se resuelva la mayoría de los requerimientos.

“Las Direcciones Municipales y Distritales de Salud garantizarán mediante la conformación y el desarrollo de los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud los servicios básicos de salud, los servicios de apoyo diagnóstico, programas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y el fortalecimiento de la participación social en las distintas áreas geográficas del territorio, así como la referencia de pacientes hacia servicios de mediana o alta complejidad”, dice el artículo 84.

Todos los hospitales, clínicas y demás instituciones prestadoras de salud (IPS) se repartirán en redes integrales e integradas de servicios, que son: “1. Redes de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud – APIRS. 2. Redes de servicios especializados ambulatorios. 3. Redes de servicios de hospitalización, incluye hospitalización domiciliaria. 4. Redes de urgencias médicas y odontológicas. 5. Redes de rehabilitación. 6. Redes de laboratorios. 7. Redes integrales de apoyo en materia de vigilancia”.

Una de los muchas propuestas polémicas del proyecto está en que, mientras por un lado se ‘estatizan’ todos los aportes y recursos, las “instituciones de Salud del Estado -ISE- en materia contractual se regirán por el derecho privado, pero podrán utilizar discrecionalmente las cláusulas exorbitantes previstas en el estatuto General de Contratación de la administración pública y, en todo caso, deberán atender los principios de publicidad, coordinación, celeridad, debido proceso, imparcialidad, economía, eficacia, moralidad y buena fe” (artículo 63).

En la medida que estas unidades y redes se consoliden y funcionen, las EPS tendrán que cederles los afiliados y beneficiarios, lo que implica que en el futuro la mayoría desaparecerán al no tener población a su cargo ni el pago de la famosa unidad por capitación (UPC). Las que no quieran seguir como prestadores, podrán venderles sus activos al Estado, a través de Cisa.

Otro de los puntos cuestionables es que, por un lado, con el nuevo modelo el Gobierno quiere nivelar por lo bajo la salud que van a recibir todos los colombianos, pero, por el otro, mantiene los privilegios de los regímenes especiales, como el de los profesores, senadores o del Banco de la República: “Los regímenes exceptuados y especiales del Sistema de Salud continuarán regidos por sus disposiciones especiales. El régimen “de salud y seguridad social del magisterio continuará vigente, por lo cual se exceptúan de las disposiciones de la presente Ley los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, creado por la Ley 91 de 1989, cuyo régimen de salud será el previsto en dicha norma” (Artículo 146).

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La reforma a la salud y el fin de las EPS

A pesar de que la semana pasada el ministro del Interior, Alfonso Prada, le anunció al país que las EPS no iban a desaparecer en el nuevo modelo, lo cierto es que lo planteado en el articulado, como lo dijo el presidente de una de las EPS más grandes del país, “es un acta de defunción“.

El artículo 54 reduce el papel de estas empresas a tres puntos: “las entidades promotoras de salud que cumplan las disposiciones técnicas que establecen esta Ley y las normas de inspección, vigilancia y control podrán ejercer las siguientes actividades, entre otras: 1. Crear y administrar Centros de Atención Primaria en Salud de los territorios asignados, después de la territorialización dispuesta en esta ley. 2. Administrar los sistemas de referencia y contrarreferencia de las personas vinculadas a sus Centros de Atención Primaria en Salud. 3. Realizar o ejecutar las auditorías contratadas que requiera el Sistema de Salud”.

De hecho, en el proyecto, les plantea a las EPS alternativas de evolución o transformación, como:

• Escindir y especializar sus instituciones de prestación de servicios de baja, mediana y alta complejidad e integrarlas a las redes de atención integrales e integradas

• Organizar y operar los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud – CAPIRS bajo las reglas del Sistema de Salud

• Proveer servicios de gestión de facturas y auditoría durante la transición o bien estructurar firmas auditoras que podrán ser contratadas por el Adres.

• Prestar servicios de información especializados que requiera el Sistema de Salud

• Prestar servicios especializados de asesoría en la organización de los territorios de salud

 • Adelantar acciones de salud pública y prestar servicios de equipos de salud del modelo de atención primaria en salud

• Suministrar tecnologías, software y sistemas de información para administrar la atención de la población

• Gestionar las prestaciones económicas de los cotizantes en el Sistema de salud

• Asesorar el desarrollo de los gobiernos corporativos en el Sistema de Salud.

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