La reforma al sistema de salud en tiempos de paz

Aunque la mejor medicina es la paz, también es cierto que el sistema de salud de Colombia necesita cambios estructurales de fondo que el nuevo Gobierno tendría que afrontar en los próximos cuatro años.

Parafraseando a Gabriel García Márquez, en El amor en los tiempos del cólera, “No hay medicina que cure lo que no cura la felicidad”, podríamos decir que no hay medicina que cure lo que no cura la paz.

Una vez elegidos Gustavo Petro y Francia Márquez como presidente y vicepresidenta para los próximos cuatro años, Colombia le apostó a la paz.

Y aunque la mejor medicina es la paz, también es cierto que el sistema de salud de Colombia necesita cambios estructurales de fondo que el nuevo Gobierno tendría que afrontar en los próximos cuatro años.

Por más de 30 años he seguido la evolución de la salud en Colombia. Estuve cerca del Ministerio en la reforma de 1993, el de la tan mencionada Ley 100 y, desde la Organización Mundial de la Salud (OMS), apoyé con entusiasmo su implementación. Reclamo alguna responsabilidad en el hecho de que el plan obligatorio de salud (POS) incluyera desde el inicio el suministro de “medicamentos esenciales en su presentación genérica”, incorporando así los dos pilares de política pública que desde el programa de medicamentos esenciales de la OMS impulsábamos para el mundo entero, en particular, para los países en desarrollo.

Tengo que decir con franqueza que, desde la OMS, siempre vimos con más simpatía los sistemas de salud nacionales y públicos basados en la atención primaria que los sistemas basados en el aseguramiento individual. De hecho, los sistemas de salud de alta cobertura y calidad que tienen mayor reconocimiento mundial son los de países como Francia, España, Italia, Inglaterra, Alemania o de Canadá: sistemas públicos con financiamiento público. Muchos de ellos, con una participación importante del sector privado en la prestación de servicios.

En varios de estos países hemos visto una fuerte tendencia, en los últimos años, a la privatización de los hospitales públicos, lo cual “prendió las alarmas” durante la pandemia del covid-19. La eficiencia de la lógica del mercado suprimió camas de cuidados intensivos no rentables, pero necesarias en términos sanitarios, lo que significó, en Italia, por ejemplo, la muerte, quizás evitable, de cientos de miles de personas (1).

Al hacer un análisis, uno siempre debe tratar de diferenciar el diseño teórico de un sistema de salud y lo que su puesta en práctica ha significado, como ha sido el caso de la Ley 100 en Colombia. Un modelo de Harvard que no se logró poner en práctica en Macondo.

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El modelo de aseguramiento individual que no es otra cosa que lo que la OMS ambiguamente propone hoy como la “cobertura universal en salud”, no resuelve las urgencias ni crisis sanitarias como la que estamos viviendo desde hace dos años. El modelo de aseguramiento individual es útil para resolver el problema del financiamiento de un sector que, desafortunadamente, nunca ha sido prioritario en las asignaciones presupuestarias de los gobiernos de los países en desarrollo, donde, eufemísticamente, hablamos de “recursos limitados”.

Los modelos de aseguramiento individual reducen el gasto de bolsillo. Pero la principal finalidad del aseguramiento es proteger a los individuos y las familias del gasto catastrófico en salud. En países con altos niveles de pobreza, el aseguramiento solo protege a quienes tienen un patrimonio, es decir, a las clases medias. Se ha sugerido que el aseguramiento universal reemplace la anticuada atención primaria, pero me pregunto si la apuesta de llevar seguros de salud a poblaciones rurales sin agua potable, sin saneamiento, víctimas de enfermedades transmisibles “olvidadas, digamos más bien, ignoradas”, con carencias nutricionales y sin patrimonio merece ser considerada un paso adelante.

Lo que conozco y lo que leo sobre la salud en Colombia es que, en las zonas rurales, entre las poblaciones indígenas y afrodescendientes, mueren regularmente niños y niñas por desnutrición, todos debidamente asegurados. Y me cuentan que, antes de la Ley 100, existían en estos territorios promotores rurales de salud, articulados con los hospitales, que ofrecían servicios de promoción y prevención y algunos tratamientos para las prioridades de salud pública, los cuales han desaparecido como consecuencia de los estándares de atención de un modelo de aseguramiento que los ha dejado sin nada.

Pero en las zonas urbanas también se presentan serios problemas derivados de los incentivos de un sistema de salud basado en el mercado. Recuerdo el debate nacional –que recorrió el mundo entero– sobre las ambulancias que elegían a qué institución llevar a un paciente accidentado en función del pago que recibían. Y, por supuesto, la proliferación de clínicas de cirugía estética en paralelo al cierre de servicios de pediatría como consecuencia de la lógica de la rentabilidad.

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Salud para la vida y no para los negocios

Colombia ha dado un giro político que, en las promesas, apunta a consolidar la paz en un país con una historia de guerra interna de 60 años y a reducir las inequidades en uno de los países más desiguales de la región y el mundo. Y con la figura inspiradora de la vicepresidenta, a transitar a un país incluyente para “vivir sabroso”.

Para la salud, el candidato Gustavo Petro prometió una reforma profunda. Reforma centrada en dejar atrás una prestación de servicios de salud fundamentada en la competencia (pluralismo estructurado) y el mercado, y recuperar el carácter de la salud como derecho humano. Salud para la vida y no para los negocios.

El presidente electo ha dado una señal clara al anunciar quién será su ministra de Salud: Carolina Corcho. La próxima ministra está convencida de la necesidad de un cambio estructural del sistema. Las críticas no tardaron; parece que algunos prefieren continuar con las reformas cosméticas que se han hecho al sistema, cambiando, sobre todo, nombres y siglas. No faltan quienes consideran que todo aquello que no se base en la lógica de mercado es ideología.

Uno, como economista, se pregunta si, en un ambiente de mercado y competencia (que solo está presente en Colombia en las grandes ciudades), las entidades promotoras de salud (más conocidas por su sigla EPS) hubieran podido desempeñar un papel en la gestión de riesgos, de actuar como “agencia” y representar los mejores intereses del ciudadano cotizante, de controlar costos y gastos, de implementar auditorías. Pero no es lo que hoy vemos. Las EPS concentraron los recursos y un enorme poder de negociación que generó serios desbalances que ninguna economía basada en transacciones puede mantener. No por mucho tiempo. Cualquier negocio entre dos o más partes en la que una sola concentre el poder y los recursos se acaba más tarde o más temprano. Por eso los hospitales públicos vienen desde hace años con crisis periódicas repetitivas.

Carolina Corcho, ministra de Salud
Carolina Corcho, ministra de Salud designada por Gustavo Petro. | Foto: Facebook Carolina Corcho.

Tratando de contener costos y gastos, muchos trabajadores y trabajadoras de la salud fueron sometidos a un proceso de precarización y tercerización laboral de proporciones asombrosas. Colombia llegó a ser uno de los muy pocos países en el mundo en el que los residentes de las especialidades médicas no recibían remuneración y, además, debían pagar una matrícula. Y, ciertamente, la capacidad de organización del talento humano fue reducida a una mínima expresión.

En el afán de reducir el gasto, el dinero terminó quedándose en manos de los aseguradores intermediarios privados y no llegó a las instituciones que atendían a los pacientes o sufrió demoras increíbles. Con el agravante de que no se pagaron intereses de mora. Las deudas con los prestadores de servicios se convirtieron en un drama en el que los montos crecieron hasta el absurdo y siempre han sido materia de controversia. Las leyes y campañas de punto final se tornaron en puntos suspensivos.

En el afán de contener el gasto se generaron tortuosos mecanismos de autorización, turnos y escalas de restricción que complicaron ad infinitum la prestación de servicios. El resultado fue un número creciente de intervenciones judiciales en las que Colombia es, de lejos, el campeón mundial. Con el agravante, mostrado en todos los análisis que hemos podido conocer, de que los servicios de salud ordenados por los jueces y magistrados se concentran en los estratos altos y en el régimen contributivo, dejando el acceso a medicamentos a una lógica individual judicial, y no colectiva, de salud pública.

El diseño del sistema de salud colombiano significó un avance notable sobre propuestas similares como el del sistema chileno o el de Estados Unidos. El plan de beneficios era igual para todos, al menos, en la teoría. Pero, dado el carácter comercial de las EPS, rápidamente se autorizaron y rápidamente proliferaron los planes complementarios y las medicinas prepagadas. Con el tiempo, era inevitable que quienes pagaran más recibieran más y mejores servicios, haciendo de la inequidad el motor económico del sistema. Especialmente, por cuanto esas modalidades no significaban redes de servicios diferentes y la discriminación se expresaba en el acceso privilegiado a lo escaso: la cama hospitalaria, la atención de urgencias de acuerdo con la severidad del cuadro clínico (triage selectivo), la consulta con el especialista, el acceso a las tecnologías de alto costo.

Los hospitales públicos, que en el marco de la atención primaria suelen cumplir funciones regionales, fueron convertidos en empresas sociales, no para que generaran rentabilidad, sino para que fueran sostenibles.

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Las sociedades eligen qué les parece “normal” y qué les parece inaceptable. El sistema de salud colombiano nació con una gran diferencia entre los servicios y el financiamiento de los regímenes contributivo y subsidiado, algo que se esperaba corregir en los primeros siete años. No fue el caso y, casi 30 años después, esa discrepancia sigue existiendo.

Sabemos, por la epidemiología y la estadística, que los más pobres se enferman más, pero los servicios y los gastos se concentran en el régimen contributivo, donde están los más ricos. Los gastos por lo que en Colombia se conoce como lo “no POS” se concentran en el contributivo. Pareciera que las diferencias de ingreso constituyen el escenario y no merecen atención en la medida en que los servicios de salud no tienen por qué ajustarse para que quienes más necesiten más reciban. La inequidad es el telón de fondo y se convive con ella cómodamente.

En cuanto a la política farmacéutica, las buenas intenciones de un diseño basado en una lista de medicamentos esenciales como la mejor opción terapéutica y en la promoción de los genéricos como la mejor opción para promover la competencia se fueron desdibujando para acomodarse al interés de la gran industria farmacéutica transnacional. Hoy, la mayor parte del mercado farmacéutico corresponde a productos importados de alto costo que no necesariamente son más eficaces o más seguros que lo que teníamos hace diez años, con un preocupante retroceso de una industria nacional que no hace muchos años era altamente competitiva y exportaba a países de la región.

La pandemia, quizá la mayor agresión que hemos enfrentado como especie en los últimos 100 años, tuvo un manejo comercial y político antes que sanitario. Esperábamos que la solidaridad fuera el lazo que nos uniera a todos para enfrentar semejante crisis.

El secretario general de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) propuso que las vacunas, los tratamientos, los diagnósticos y los dispositivos para enfrentar la pandemia fueran desarrollados entre todos y para todos, sin dejar a nadie atrás. “Nadie estará a salvo hasta que todos estemos a salvo”. La directora de ONU/Sida advirtió sobre el riesgo de que repitiéramos las tristes e inaceptables historias de inequidad en el acceso a los medicamentos para el VIH-Sida, de finales del siglo pasado. Pero los países ricos optaron por fortalecer un sistema basado en la propiedad intelectual y los altos precios que tantos beneficios genera a un puñado de grandes empresas farmacéuticas y a los países donde tienen sus sedes. El resultado, que a muchos les parece un triunfo de la ciencia, ha sido calificado por el director de la OMS como un fracaso moral de la humanidad.

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Sudáfrica y la India propusieron, en 2020, en la Organización Mundial del Comercio (OMC), una suspensión temporal de los derechos de propiedad intelectual para las tecnologías que sirvieran para enfrentar la pandemia. Más de 100 países apoyaron la propuesta. Pero la gran industria y los gobiernos de los países ricos no lo permitieron. Las negociaciones en la OMC para enfrentar la emergencia duraron casi dos años. No fue posible la suspensión temporal. Colombia se acomodó a los intereses de los países ricos. Felizmente, el programa de salud de Gustavo Petro y Francia Márquez hace mención explícita a la necesidad de un giro en la política internacional en estos temas, para buscar aliados en los países que tienen nuestros mismos intereses, aunque las negociaciones internacionales sigan siendo difíciles.

Gustavo Petro y su fórmula vicepresidencial para 2022, Francia Márquez.
Francia Márquez y Gustavo Petro. | Foto: Twitter Gustavo Petro.

Hay mucho que corregir en el actual sistema de salud de Colombia. Algunas cosas son urgentes. Cuando Nicolas Sarkozy inició su presidencia en Francia, dijo que había “muchas reformas que había que hacer rápido y, dentro de lo posible, bien”; en Colombia, mejor digamos que la reforma de la salud debe hacerse bien y, si es posible, rápidamente.

La reforma estructural tendrá que ser el resultado de un proceso de negociación complejo y delicado. Las medidas y los acuerdos para la transición serán cruciales. Tal vez en los próximos cuatro años no se consigan todos los resultados que se han propuesto.

Y, contrariamente a la interpretación que dio Aureliano Babilonia a los últimos pergaminos que anunciaban su muerte, las estirpes condenadas a 100 años de guerra en Macondo tendrán, esperamos, una segunda oportunidad en una nueva Colombia.

[Este texto también lo publiqué en Le Monde Diplomatique]

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*Germán Velásquez es director del South Centre. Fue director del Secretariado de Innovación y Propiedad Intelectual de la Organización Mundial de la Salud. Fue el primero en denunciar los abusos de las farmacéuticas multinacionales en los países pobres.

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