Combatir la corrupción o eliminar las EPS, las propuestas de Rodolfo Hernández y Gustavo Petro para la salud

La segunda vuelta de las elecciones se debate entre la continuidad de la Ley 100 y acabar con la intermediación de los privados en el sistema de salud.

El pasado 29 de mayo los votantes decidieron qué candidatos se disputarán la Presidencia en la segunda vuelta de las elecciones. Tanto Gustavo Petro como Rodolfo Hernández tienen algunos puntos en común para el sistema de salud, uno de los más álgidos en los debates e importantes para los colombianos, pero sus propuestas representan dos modelos diferentes.

En contexto: Gustavo Petro y Rodolfo Hernández, a segunda vuelta

Gustavo Petro eliminaría las EPS

Gustavo Petro, candidato presidencial
Gustavo Petro, candidato presidencial. (Foto: RR. SS.)

Durante esta campaña, el congresista ha sido el único candidato a la Presidencia de la República que plantea eliminar la intermediación entre el Estado y las IPS (centros de salud, hospitales, clínicas) a través de las EPS.

En esta línea, el candidato por el Pacto Histórico promete un sistema único de salud pública para la gestión, coordinación de las redes estatales y privadas; y la articulación con la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres). Este sistema, propone el plan de gobierno de Petro, estaría en manos de un Consejo Nacional de Salud y consejos territoriales, incluyendo las comunidades indígenas y afrodescendientes, lo cual implicaría la desaparición de la Adres y las Secretarías de Salud.

Durante un gobierno de Petro, los privados (EPS) y las Empresas Sociales del Estado (ESE) pasarían a prestar los servicios de mediana y alta complejidad, mientras que los de baja complejidad estarían exclusivamente en manos de la red pública, es decir, del Estado (ESE municipales).

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Vacunas y medicamentos colombianos

El cambio más importante que el economista ha planteado es eliminar paulatinamente la intermediación administrativa y financiera, liquidando las EPS contributivas y subsidiadas. De esta forma, los impuestos y aportes parafiscales que financian el sistema serían girados directamente por el Estado a los prestadores privados y públicos, sin pasar antes por las promotoras.

Tercera dosis de la vacuna. Foto: Ministerio de Salud
Entre 1996 y 1998, el Instituto Nacional de Salud produjo más de 26 millones de vacunas. La de la viruela dejó de producirse tras la erradicación de la enfermedad, a inicios de los noventas, en el país, gracias a la producción nacional, que se detuvo definitivamente en 1998 (Foto: Ministerio de Salud).

La formalización laboral sería el eje del financiamiento del sistema, con una meta de, al menos, 80 por ciento del gasto público en salud.

Según el plan de gobierno del candidato por el Pacto Histórico, los recursos del sector también provendrían del control de la evasión y la elusión (aunque no lo especifica, probablemente se refiera a los cientos de miles de millones de pesos que se desvían para el pago de subsidios a muertos y colados en el régimen subsidiado).

Petro también fortalecería el control de los precios de los medicamentos iniciado por el Ministerio de Alejandro Gaviria, además de financiar la investigación y la creación o consolidación de la industria farmacéutica nacional.

Territorios saludables

Petro plantea replicar el modelo que implementó durante su paso por la Alcaldía de Bogotá, haciendo llegar los servicios de salud, tanto en prevención primaria como terapéuticos y de rehabilitación, a las zonas rurales.

El Ministerio de Salud del gobierno anterior lanzó en 2016 el Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS) para garantizar la prestación de los servicios de salud en zonas rurales, priorizando la prevención, la salud familiar y comunitaria y la gestión integral del riesgo. En este contexto, el Ministerio de Salud actual radicó en 2021 el Plan Nacional de Salud Rural con el fin de, según la página web de la cartera, “cerrar las brechas urbano-rurales en términos de cobertura, acceso, oportunidad y calidad de los servicios de salud, con enfoque territorial, étnico y de género”. A estas normativas se suman la Resolución 2626 de 2019, que adoptó el Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE); y el Sistema General de Participación (Ley 715 de 2001 y Ley 1176 de 2007).

En las zonas rurales, estas políticas deben integrarse con el Plan Nacional de Salud Rural, uno de los compromisos pactados en el acuerdo de paz con las FARC, debido a la ausencia del Estado en las zonas más afectadas por el conflicto armado, lo cual ha llevado, según el Instituto Nacional de Salud, a que haya brechas marcadas en los indicadores del campo al compararlas con las áreas urbanas en un país donde el 30 por ciento de su población es rural.

Nazareth, corregimiento de Uribia en La Guajira
En Colombia, para 2016, la mortalidad materna era de 45,5 por ciento en áreas urbanas; mientras que en las rurales llegó al 72,6 por ciento. (Foto: Uribia, Guajira. Archivo particular).
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Sin embargo, los indicadores de salud en las zonas rurales han mejorado muy lentamente en la última década y aún hay graves dificultades para que las personas, a pesar de estar afiliadas al sistema, puedan acceder a los servicios.

Para impactar estas deficiencias, Petro espera formar en su gobierno al personal de salud, “para alcanzar indicadores de cobertura de nivel internacional, tanto en promedios como en distribución equitativa por todo el territorio”. Sin embargo, al igual que otros candidatos, no plantea cómo estimular dicha redistribución que, en Colombia, se concentra en las áreas urbanas debido a las graves dificultades y falencias estructurales y de seguridad que azotan las regiones.

Para impactar estas deficiencias, Petro espera formar en su parte gobierno al personal de salud, “para alcanzar indicadores de cobertura de nivel internacional, tanto en promedios como en distribución equitativa por todo el territorio”. Sin embargo, al igual que otros candidatos, no plantea cómo estimular dicha redistribución que, en Colombia, se concentra en las áreas urbanas debido a las graves dificultades y falencias estructurales y de seguridad que azotan las regiones.

Regreso de los Camad

Petro, al igual que Hernández, aborda la atención a los consumidores de sustancias psicoactivas.

Para ello dispondría de centros móviles de atención a drogadicción que, durante su administración en la capital del país, funcionaron como Centros de Atención Médica a Drogadictos (Camad). Estos contaban con diferentes profesionales y especialistas de la salud que, entre otras medidas de atención, hacían exámenes y suministraban drogas controladas a los usuarios bajo prescripción y supervisión estrictas, con el apoyo de la Policía Nacional.

Medicinas populares

El exalcalde de Bogotá fortalecería y articularía con el sistema de salud el ejercicio de las medicinas populares, alternativas y complementarias garantizados por el Decreto 1848 de 2017 y actualmente en manos de las Entidades Indígenas Promotoras de Salud (EPSI).

¿Volver al nefasto Seguro Social?

Algunos analistas y miembros del gremio de la salud han planteado que este proyecto de reforma al sistema conlleva el riesgo de volver a la época del Instituto del Seguro Social (ISS), que prestaba los servicios de salud a los trabajadores, mientras el resto de la población accedía a estos de forma particular o, en el caso de las personas de bajos recursos económicos, por medio de hospitales públicos o beneficencia.

Al respecto, la doctora Carolina Corcho, médica psiquiatra, miembro de la comisión de seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 y autora de la propuesta que ha sido retomada por el candidato del Pacto Histórico, comenta que el sistema previo a la Ley 100 de 1993 “no se puede comparar (con el ISS), ya que el aseguramiento universal seguirá a cargo del Estado, con los recursos públicos fiscales y parafiscales, como sucede en la actualidad. Hay que aclarar que las EPS no son aseguradoras, sino intermediarias. La diferencia es que, con la Ley 100, se cobra un porcentaje del salario a los trabajadores para que las EPS manejen los recursos. Eso no se ve en ningún otro país del mundo”.

Sobre el tiempo que llevaría la implementación del nuevo sistema, la también máster en ciencias políticas afirma que “se puede hacer en dos años (debido a que) se mantienen tres elementos: el personal —mejor contratado y pago—, la cobertura por parte del Estado y los prestadores o IPS”.

Ponerles fin a las EPS, sin embargo, no es un camino fácil. Primero, debe tramitarse una reforma en el Congreso. Por otro lado, algunas de las más grandes son de propiedad de las cajas de compensación, otras son importantes actores en la generación de empleo y han creado sus propias IPS y centros de ayudas diagnósticas.

De hecho, las encuestas muestran que más del 80 por ciento de los usuarios está satisfecho con su EPS, mas no con el sistema.

En cuanto a la temida sostenibilidad del sector privado, la especialista le dijo a Diario Criterio que reformar el sistema “no implica empezar desde cero. De hecho, al sector privado le iría mejor porque las IPS están en quiebra gracias a las deudas de las EPS que, además, pagan con tarifas propias que este proyecto busca unificar. Las EPS, además, están al tope con la población que les llega de las que el Estado ha liquidado, entonces recortan gastos. Si (las EPS) son eliminadas, el Estado pagaría directamente a los prestadores”.

Rodolfo Hernández fortalecería la prevención

Rodolfo Hernández, candidato presidencial. (Foto: AFP).

El exalcalde de Bucaramanga propone un “enfoque preventivo, bajo una cobertura universal, oportuna y de calidad”, que, en la actualidad, está reglamentado por la Resolución Número 00412 de 2000, la cual establece las actividades y los procedimientos obligatorios y la atención de enfermedades de interés en salud pública.

Eliminar la prestación de servicios

Aunque la Corte Constitucional impuso límites al “uso indiscriminado” de esta modalidad de relación laboral (Sentencia T-723 de 2016), su implementación aún es sistémica en todos los sectores laborales. Por ello, al igual que Petro, Hernández promete eliminar la contratación por orden de prestación de servicios (OPS) que, según cifras de la Procuraduría General de la Nación, entre el personal de salud supera el 70 por ciento.

Prevenir embarazos adolescentes

Embarazo - AFP
El sistema de salud colombiano incluye los programas de planificación familiar, juventud y adolescencia con el fin de garantizar asesoría en anticoncepción y tamizar a los jóvenes de 10 a 29 años en enfermedades prevalentes. (Foto: AFP).

El programa de gobierno delingeniero civil hace énfasis en la atención integral a la primera infancia y la prevención del embarazo adolescente, cobertura establecida en la legislación actual desde el artículo 165 de la Ley 100 de 1993 y, más recientemente, el artículo 7 de la Resolución 3280, de 2018.

En cuanto al tema de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, menciona la aplicación de “acciones específicas, como la medición del índice de masa corporal o el fomento de la actividad física”, que las IPS y EPS implementan desde hace años —algunas, con calculadoras automáticas en sus interfases de historia clínica— durante la atención, si no de todos los pacientes, en los programas especiales de riesgo, por ejemplo, cardiovascular.

Toda EPS e IPS debe implementar las guías del Ministerio de Salud para prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la obesidad y las dislipidemias, así como tamizar a la población sana para estas enfermedades. (Foto: AFP).

El negocio de la salud

El candidato por la Liga de Gobernantes Anticorrupción hace énfasis en la malversación de los dineros del sistema y critica que la financiación de la salud gire en torno al mercado. Para el empresario santandereano, esto le ha quitado a la salud su carácter de derecho fundamental.

Además, cita las cifras de la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (Acesi), según las cuales los prestadores públicos y privados (instituciones contratadas por las EPS, sean centros de salud u hospitalarias) tienen los peores saldos contables y aumentos en sus carteras; mientras que, en los últimos años, las EPS arrojan utilidades netas superiores a los 585 mil millones de pesos.

Sin embargo, la regulación de la prestación de servicios de salud a través del mercado es el eje para la prestación de los servicios determinados por la Ley 100 y modificarla implicaría reestructurar el sistema. Y así lo refleja su plan de gobierno, en el que propone “la eliminación de los regímenes existentes”, con el fin de “garantizar el acceso sin barreras a la atención sanitaria e implementar enfoques preventivos”, además del “aumento del número de hospitales y centros de atención”. Para ello, implementaría el modelo de la medicina familiar y vincularía “al paciente como actor encargado de su cuidado individual”.

Rodolfo Hernández critica que la financiación del sector gire en torno al mercado, lo cual, según su programa de gobierno, le ha quitado a la salud su carácter de derecho fundamental. (Foto: Secretaría de Salud de Bogotá).

En diálogo con Cablenoticias, por el contrario, Hernández mencionó que no considera necesaria una reforma al sistema de salud y recalcó la importancia de revisar el destino de los recursos.

Diario Criterio se comunicó con Claudia Acero, del equipo de prensa de Rodolfo Hernández, con el fin de establecer las reformas puntuales que el exalcalde de Bucaramanga llevaría a cabo de ser elegido presidente, a lo que respondió que “nosotros no tenemos estructura programática en la campaña”.

Quitarles “el negocio” de la droga “a las mafias”

Consumo y tráfico de drogas en Medellín
En 2018, el excandidato presidencial y entonces alcalde de Medellín, Federico Gutiérrez, acompañó un operativo con casi mil policías para destruir el principal mercado de drogas del centro conocido como El Bronx. 500 personas fueron desalojadas. Cuatro años después, El Bronx aún recibe vendedores y consumidores. (Foto: AFP).

Aunque el tratamiento para la farmacodependencia y sus complicaciones —sea en la atención primaria (por medicina general) o especializada— está incluido en el plan básico de salud (PBS), Hernández promete crear “centros de atención integral” para la “administración controlada de las sustancias”, con el fin de que el Estado les quite “a las mafias” el control “del negocio”.

En los casos de dependencia a la heroína, por ejemplo, la sustitución con metadona en Colombia se lleva a cabo acorde a protocolos internacionales. Lo que Hernández propone, por tanto, implicaría la legalización de psicoactivos hasta ahora ilegales, ya que, según indicó en la presentación de su plan de gobierno, “si es gratis, se acaba el precio y, si se acaba el precio, se acaba el negocio de la droga”.

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Conclusiones

Uno de los puntos fundamentales y que es abordado por todos los candidatos es la contratación por orden de prestación de servicios (OPS), que surge cada cuatro años en las presidenciales, ya que es favorecida por las EPS e IPS con el fin de evitar el pago de prestaciones sociales a los empleados del sistema de salud.

Por esto, en 2007 se promulgó la Ley 1122, que limitó el porcentaje de contratación en las EPS, IPS y el régimen subsidiado por intermedio de terceros. Sin embargo, para enero de 2021, la Procuraduría General de la Nación estimó que no solo el 71 por ciento de los contratos del personal de salud en Colombia fue tercerizado y por OPS, sino que se ha incrementado en las entidades del Estado a pesar de que la Corte Constitucional impuso límites al “uso indiscriminado” de esta modalidad de relación laboral (Sentencia T-723 de 2016).

A menos que cambie los ”regímenes existentes”, Rodolfo Hernández no promete nada diferente a lo que la Ley 100 y las reformas de años posteriores estipulan. Si el candidato por la Liga de Gobernantes Anticorrupción buscase atacar la corrupción en el sector, tendría que reformar los entes fiscalizadores, como la Superintendencia y las Secretarías de Salud.

La propuesta de Gustavo Petro, por su parte, no es novedosa en lo que concierne al pago directo del Estado a las IPS, sin el filtro previo de las EPS, que distribuyen a su población según su ubicación geográfica, después de decidir cuáles y cuántos prestadores contratan con el dinero público. Aunque su programa no lo especifica, esta tarea, en el nuevo sistema, probablemente quedaría en manos de los entes departamentales, cuyas labores actuales son, entre otras, planear y ejecutar en el marco territorial lo estipulado por la ley.

Uno de los temores que suscita la eliminación de las EPS es la salida de decenas de miles de empleados en todo el país. Pero, por otro lado, al crearse la necesidad de instituciones que presten servicios a los pacientes asegurados por el Estado, podría abrirse la posibilidad de que las EPS cambien de razón social, como en el pasado lo hizo Saludcoop —al convertirse en otra EPS, Medimás—.

Sin embargo, la reforma de Petro estaría condicionada al apoyo político que obtenga, vital para la ejecución de cualquier proyecto y sin el cual podría sufrir reveses como los de su Alcaldía. que transcurrió bajo el mazo de un Concejo mayoritariamente opositor.

Por otro lado, está la capacidad ejecutora de un Estado que, históricamente, ha fracasado en la implementación de leyes que siguen en el papel, como las que garantizan el acceso de las comunidades más apartadas y vulnerables a los servicios; además de una lista de funcionarios encargados de poner fin a la malversación de los recursos por parte de los dueños de algunas EPS, pero que terminaron capturados por corrupción.

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