Santos, Gaviria y Vargas Lleras, unidos contra la reforma a la salud

En medio de un acalorado debate sobre la reforma a la salud, los expresidentes Juan Manuel Santos y César Gaviria, así como el ex vicepresidente Germán Vargas Lleras, claman por hacer ajustes al sistema actual, pero que se mantenga su estructura, incluidas las EPS.

Que la reforma al sistema de salud planteada por el Gobierno, en cabeza de la ministra de Salud, Carolina Corcho, aún no se conozca en detalle ha jugado en contra de una de las propuestas más importantes de Gustavo Petro en su campaña presidencial.

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Esto ha llevado a especulaciones de todo tipo, sobre las que la ministra y el propio presidente se han tenido que referir en diferentes medios de comunicación y redes sociales. Entr ellas, que las empresas de medicina prepagada y los planes complementarios desaparecerán; que la unidad de pago por capitación (UPC, el dinero que el Gobierno gira anualmente a las EPS por cada paciente) será menor, que medicamentos y procedimientos serán eliminados del Plan de Beneficios en Salud (PBS); o que los dineros del sistema serán manejados por las secretarías departamentales o distritales, entre muchos otros.

Claro que parte de la confusión la ha generado Petro y su ministra, al hablar de las ideas que tienen para la salud en Colombia, entre ellas, acabar con las EPS, fortalecer y darles un papel protagónico a los corroídos hospitales públicos; usar datos que no corresponden a la realidad o plantear la posibilidad de que la salud sea totalmente pública, con presencia de actores privados en algunas áreas.

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Que tres figuras que han sido protagonistas de la política de los últimos lustros, como César Gaviria, cuyo gobierno le dio vida al modelo actual, con la Ley 100; Juan Manuel Santos, que le hizo importantes ajustes; o el propio Vargas Lleras, que ha liderado o planteado importantes cambios, salgan a defender el funcionamiento del sistema actual, sin negar que requiere ajustes, muestran que Petro y Corcho la tendrán difícil a la hora de meterle mano a la salud.

En ese sentido, el 29 de enero, El Tiempo publicó un extracto del libro La batalla contra la pobreza. Colombia: un caso de liderazgo, escrito por el expresidente Santos, próximo a ser publicado por la Universidad de Oxford, sobre sus avances en el tema de la salud en Colombia durante su mandato.

“Alguna clase de aseguramiento” versus aseguramiento

El exmandatario recalcó que, “no solo alcanzamos la cobertura universal –más del 95 % de la población tiene alguna clase de aseguramiento en salud–, sino que consagramos la salud como un derecho fundamental y unificamos los planes obligatorios de salud para que no existan más pacientes de primera y de segunda clase“.

Pero el expresidente no usó la palabra “alguna” de forma accidental.

Las dos afirmaciones de Santos son ciertas, sin embargo, tiene ‘peros’.

Que el 95 por ciento de la población colombiana tenga “alguna clase de aseguramiento” contradice “que no existan más pacientes de primera y de segunda clase“, porque ningún colombiano, en principio, debe tener “algún tipo de aseguramiento“. Incluso aquellas personas en situación de pobreza extrema, en el grupo A1 del Sisben, deberían tener acceso a los mismos servicios del Plan Básico que un cotizante del grupo C.

Las medidas de desempeño de los sistemas de salud se evalúan por medio de las tasas de mortalidad materna e infantil, que, según cifras del Dane consultadas el 17 de enero de 2018 (siete meses antes de Santos culminar su mandato, junto con su vicepresidente Germán Vargas Lleras) citadas por el entonces Ministerio de Salud en el Plan Nacional de Salud Rural, muestran que “la tendencia de la brecha de desigualdad muestra que esta se ha mantenido a través del tiempo, pese a una ligera reducción de la desigualdad en el último año, lo que sugiere la necesidad de desarrollar y reforzar acciones tendientes a reducir la mortalidad materna, con particular énfasis en la zona rural“.

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La publicación en el sitio web de la cartera —entonces encabezada por Alejandro Gaviria— alertaba sobre la desigualdad en las tasas de mortalidad de niños y embarazadas entre el campo y las áreas urbanas. Así las cosas, podría decirse que los colombianos “con alguna clase de aseguramiento“, en las regiones de mayor mortalidad materna, en la práctica, sí son “pacientes de segunda clase“:

Otro cambio en el sistema, en 2017, durante el Gobierno de Santos, fue la implementación de la plataforma Mipres (mi prescripción), en la página web de la cartera, con el fin de unificar y reforzar la vigilancia sobre la pertinencia y el recobro de los servicios no incluidos en el PBS.

Aunque dicha unificación era y es necesaria, el personal médico coincide en que trata de una plataforma “engorrosa” —según le dijo a Diario Criterio una médica que solicitó reservar su identidad—. Otro médico entrevistado por este medio, y que también pidió la reserva de su nombre, comentó que el diligenciamiento de dicha plataforma “desincentiva” el trámite de las solicitudes por fuera del sistema, reduciendo, en consecuencia, los gastos en salud.

“Una vez, el ministro (Alejandro Gaviria) dijo, en una rueda de prensa, que Bogotá y Antioquia eran las regiones donde se pedían más cosas no cubiertas por el sistema, como si fuera algo negativo“, comentó el profesional, y se señaló que “si esos ordenamientos son autorizados, es ‘culpa’ del Ministerio. Si no estuvieran indicados, los negarían“.

Otro aspecto que el expresidente Santos resalta de su gestión es que unificó el Plan de Beneficios del régimen Contributivo y el Subsidiado, que, al iniciar su mandato, “eran mayores y mejores” en el primero.

“Procedimientos tan urgentes y delicados, como una operación para extirpar cálculos en la vesícula; o tan necesarios como una cirugía para corregir el reflujo estomacal, no estaban incluidos en el plan de beneficios del régimen subsidiado”, señala el novel de Paz, y recuerda que “los pacientes, a menudo agobiados por el dolor y con riesgo de morir, tenían que interponer acciones judiciales de tutela o llevar su caso ante comités especiales para que les autorizaran la intervención“.

Aun así, la paradoja se presenta en el manejo y la atención en salud entre áreas rurales o dispersas, como en gran parte del Pacífico y el Sur del país; frente a las pobladas y con una alta oferta de EPS, clínicas, hospitales y especialistas, como la que se ve en el centro del territorio y las grandes ciudades. Esto le ha estado dando gasolina a Petro y a la ministra para justificar la necesidad de hacer una reforma profunda a la salud, que, según algunos sectores políticos, suena a una revancha para crear un modelo parecido al que existía antes de la Ley 100 y que había fracasado.

Y es que los regímenes contributivos en la Nueva EPS, seguida por Sura, Coomeva, Sanitas y Salud Total encabezaron, en 2021, la lista de las promotoras que solicitaron más servicios por fuera del Plan Básico de Salud (PBS), a través de la plataforma Mipres, al igual que las regiones con las mejores redes hospitalarias y tecnología en el país: Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca.

De ahí que los expresidentes Santos y César Gaviria ahora estén juntos en pedir que se proteja lo que funciona y construir sobre lo construido de la Ley escrita, así como resolver de fondo los problemas, sin arrasar todo para empezar de cero, pensando que el sistema actual puso fin a un paraíso que tampoco existió.

En ese sentido, este martes, Gaviria, líder Partido Liberal, le pidió a su bancada no votar la reforma a la salud anunciada por Corcho, para “no permitir que se arrase con el sistema de salud y sus instituciones”.

Al anunciar que publicará un documento al respecto, Gaviria advirtió que “parte de la idea de una reforma a la Salud debe modificar las deficiencias de las EPS, pero no eliminarlas, por lo cual no acompañaría la iniciativa de Corcho hasta que no se hagan cambios significativos en esta materia, en (el) Proyecto de Ley que llevará la ministra al Congreso de la República”.

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La paradoja de Vargas Lleras

Por su parte, el ex vicepresidente Germán Vargas Lleras, en una columna también publicada en el diario El Tiempo y titulada La salud es lo de menos, critica que el Gobierno actual llame a la población a defender, en las calles, una reforma que no puede analizarse, debido a que los detalles de la misma aún no se publican: “Qué falta de respeto con las personas pedirles que salgan en defensa de lo desconocido”.

También cuestionó la forma en la cual el presidente comunicó que la socializará: “El anunciado proyecto se presentará en la plaza pública, en medio de arengas, tal vez, el lugar menos adecuado para un estudio objetivo de las propuestas“.

Por otro lado, citó a la ministra de la rama cuando invitó a “acabar con este sistema de salud y construir otro en el que la vida y la salud de quienes tienen dinero no valga más que la vida y la salud de quienes no lo tienen”.

Para el excandidato a la Presidencia, Corcho, “en el marco de esa estrategia, ha difundido información falsa, como aquella relacionada con el fallecimiento de millones de colombianos por mortalidades evitables o cifras amañadas sobre las deudas y situación financiera del sector“.

Y es que Vargas Lleras tiene razones políticas de sobra para reprobar la aún desconocida reforma y la manera en que se dará a conocer, antes de tramitarse en el Congreso.

Después del paro nacional, que llevó al Gobierno de Iván Duque a retirar su propuesta de reforma tributaria, los ánimos de miles de manifestantes no se calmaron cuando un proyecto para reformar el sistema de salud, escrito por el entonces ministro de la cartera, Fernando Ruiz, y promovido por su partido, Cambio Radical, tomó fuerza en el Congreso, en cabeza de Germán Vargas Lleras, presidente de la colectividad.

Esta también fue víctima de lo que exministro de Vivienda llamó fake news, sumado a los miembros del sector de la salud que se dedicaron a desmenuzar el proyecto y resaltar sus inconvenientes, en comparación con el sistema actual.

Una de sus críticas más notables fue la hoy ministra Corcho, que lo hizo, en una ocasión, a través de una publicación titulada Reforma a la salud busca fortalecer los negocios, no el derecho fundamental a la salud.

A ella se le sumó el también psiquiatra y entonces senador por el partido Alianza Verde, Juan Luis Castro, que le dedicó al ex vicepresidente la columna Las verdades incompletas de Vargas Lleras y la reforma de la salud.

Por su parte, Jairo Humberto Restrepo, del grupo de Economía de la Salud, de la Universidad de Antioquia (Medellín), desmintió, en entrevista con El Espectador, varias afirmaciones que circulaban en internet sobre el proyecto liderado por Vargas Lleras, pero también advirtió que el texto inicial, que tenía el mensaje de ser tramitado con urgencia, “ni siquiera tenía ningún capítulo relacionado con la pandemia. No tenía ni corrección de estilo. Era bastante mediocre”.

En cambio, sugirió que “lo mejor es que el Gobierno reconozca esos errores y prepare una buena iniciativa en la que haya gobernanza, porque esta ya no tiene ni pies ni cabeza”, desde su concepción y después de sufrir varias transformaciones en su paso por el Congreso.

Por otro lado, Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación de Clínicas y Hospitales, también le dijo a ese medio que, durante su discusión en el Legislativo, se perdieron puntos esenciales planteados por el proyecto, como el giro directo de los recursos, “que mejoraría la liquidez del sistema”, y el subsidio a la oferta para hospitales públicos de baja complejidad, “que era la gran oportunidad de poner a funcionar ese sector que tiene tantas dificultades” (dos puntos que la ministra Corcho afirma están incluidos en la reforma actual).

Pero agregó que, en su concepto, “se debía cambiar el papel de las EPS y que se conviertan en administradores regulados. Ojo, no quiero decir con eso que se acabe el aseguramiento”.

Sin embargo, el líder de Cambio Radical, como si respondiera a dichas afirmaciones, ahora le reclama al Gobierno su descontento con tales propuestas: “A los colombianos no nos pueden ocultar que el Estado ya fracasó, y de manera protuberante, como prestador y administrador del sector. A volver al antiguo Instituto de Seguro Social, con toda su corrupción, politiquería, pésima administración, y ese sí responsable de millones de muertes evitables, es a lo que el país le tiene pavor (sic)”.

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Al respecto, antes de las elecciones presidenciales, cuando la psiquiatra y politóloga era asesora en temas de salud del entonces candidato por el Pacto Histórico, dijo en entrevista con Diario Criterio que la propuesta actual “no se puede comparar (al sistema previo a la Ley 100), ya que el aseguramiento universal seguiría a cargo del Estado, con los recursos públicos fiscales y parafiscales, como sucede en la actualidad”.

También señaló que “hay que aclarar que las EPS no son aseguradoras, sino intermediarias. La diferencia es que, con la Ley 100, se cobra un porcentaje del salario a los trabajadores para que las EPS manejen los recursos. Eso no se ve en ningún otro país del mundo”.

Esta última afirmación coincide con el giro directo de los dineros que mencionaba el doctor Giraldo, el cual, de hecho, Federico Gutiérrez propuso en su plan de gobierno, durante la campaña de 2022, para el financiamiento de la salud en las áreas rurales.

Al respecto, Corcho le aclaró a este medio, el pasado 18 de enero , que, “en la (reforma) nuestra, en ningún momento se ha propuesto entregar la prestación de servicios a las Secretarías de Salud y entidades regionales. Eso no es verdad. Hoy hay un fondo público. Ese fondo se llama el fondo Adres. Ya existe”.

En cuanto a la temida sostenibilidad del sector privado, la ministra agregó que reformar el sistema “no implica empezar desde cero. De hecho, al sector privado le iría mejor, porque las IPS (instituciones prestadoras de servicios —centros de salud, clínicas y hospitales—) están en quiebra gracias a las deudas de las EPS, que, además, pagan con tarifas propias que este proyecto busca unificar. Las EPS, además, están al tope con la población que les llega de las que el Estado ha liquidado, entonces recortan gastos. Si (las EPS) son eliminadas, el Estado pagaría directamente a los prestadores”.

Sin embargo, esta aseveración tampoco es totalmente cierta, pues, desde hace años, hay un giro directo de la Adres a los hospitales y proveedores; que las cuentas de las deudas entre hospitales y EPS siempre han estado enfrentadas por las diferentes formas de llevar la contabilidad y tiempos de pago, incluso por parte del Estado, no implica que quitar las EPS —que, por décadas, han asumido un papel protagónico— resolverá los problemas de cobertura, eficiencia, calidad o prevención.

Adicionalmente, sobre el tiempo que llevaría la implementación del nuevo sistema, la doctora le dijo entonces a este medio que “se puede hacer en dos años. Se mantienen tres elementos: el personal —mejor contratado y pago—, la cobertura del Estado y los prestadores o IPS”.

A pesar de que es un tema que suscita pasiones ya que toca a todos los colombianos, cualquier propuesta para reformar el sistema de salud en Colombia, sea de forma o de fondo, debe hacerse acuciosa y textualmente, con proyecto en mano y con la participación de todos los actores, incluidas las EPS y cajas de compensación familiar, que han tenido un papel importante.

Así como la desaparición de las promotoras sería tan catastrófica como lo fue para más de nueve millones colombianos el cierre de 14 EPS durante el Gobierno de Iván Duque, al proyecto de Petro le acompaña la tarea de reformar un sistema que vigile la capacidad ejecutora de un Estado que aún no garantiza el acceso a todos los colombianos —especialmente de los más pobres y alejados de los centros de poder— a la salud.

Y a ello se suma la larga lista de escándalos por funcionarios y entidades públicas cuya tarea era poner fin a la malversación de los recursos de la salud, pero terminaron acusados o condenados por corrupción.

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